Mamy doskonałych chirurgów, skuteczne leki, nowe sposoby przedłużające „życie” narządu. Niestety, serc do transplantacji nadal brakuje i nawet najdoskonalsza technologia nie jest jeszcze w stanie tego zmienić
Poszukiwane, zastępowane
W przeciwieństwie do nerki czy wątroby, nie da się oddać komuś części serca. Ten narząd trzeba pobrać w całości od osoby w stanie śmierci mózgowej. I to nie od każdej – serce do przeszczepu musi bić, a to często budzi sprzeciw rodzin dawców. Wiele z nich zgadza się na pobranie narządów dopiero wtedy, gdy linia zapisu EKG jest płaska. Wówczas jednak, choć można pobrać inne organy, serce jest już bezpowrotnie stracone.W Europie ok. 70 proc. narządów pobiera się od ofiar wypadków
drogowych, ale samochody mamy coraz bezpieczniejsze. Dlatego dawców praktycznie nie przybywa, a na przeszczep czekać trzeba w coraz dłuższych kolejkach. Na szczęście jest to dziś łatwiejsze niż wcześniej. Rozwój medycyny sprawił, że osoby, które jeszcze 10–15 lat temu bez transplantacji nie miałyby żadnych szans, dziś są skutecznie leczone innymi metodami. Mogą np. skorzystać z urządzeń wspomagających pracę serca (tzw. sztucznych komór). Czasem takie odciążenie pozwala narządowi zregenerować się; w innych przypadkach pacjent może dłużej czekać, aż znajdzie się dawca.
Krańcowa niewydolność serca, której nie da się już leczyć bardziej zachowawczymi metodami, to najprostsza i najkrótsza kwalifikacja do przeszczepu. Jeszcze niedawno pacjenci z taką diagnozą mieli przed sobą kilka tygodni życia. Ale gdy w 1967 r. dr Christiaan Barnard przeprowadził pierwszy udany zabieg, pojawiła się nadzieja. Z początku była ona bardzo wątła. Pierwszy pacjent dr. Barnarda zmarł po zaledwie 18 dniach z powodu niedającego się opanować zakażenia. Drugi żył 19 miesięcy. Kolejny – kilka tygodni. Lekarze nie wiedzieli wtedy, co zwiększa szanse przeżycia, a leki zapobiegające odrzuceniu obcego narządu były bardzo toksyczne i praktycznie pozbawiały organizm ochrony przed atakami wirusów, bakterii
i grzybów. Także pierwszy polski przeszczep, dokonany ledwie 13 miesięcy po pionierskiej operacji dr. Barnarda przez prof. Jana Molla i Antoniego Dziatkowiaka nie zakończył się sukcesem. Pacjent zmarł, bo nowe serce nie było w stanie pompować krwi przez zmienione chorobą naczynia krwionośne w płucach. Na kolejną transplantację – udaną, choć pacjent przeżył tylko dwa miesiące – musieliśmy czekać aż 16 lat.
Tylko dla troskliwych
Dziś pacjent prof. Molla nie zostałby zakwalifikowany do przeszczepu, bo nadciśnienie płucne jest jednym z głównych przeciwwskazań do transplantacji. Podobnie jak zaawansowane zmiany w naczyniach krwionośnych, nowotwór, nieodwracalne uszkodzenie innych narządów (wątroby i nerek), skrobiawica (miłośnikom serialu „Dr House” lepiej znana jako amyloidoza) czy cukrzyca. Nie trzeba zresztą ciężkich chorób – wystarczy zwykłe przeziębienie, by operacja się nie odbyła. Może więc być tak, że odpowiedni dawca znajdzie się akurat wtedy, gdy biorcę dopadnie infekcja, a wtedy całe czekanie na nic.
Wszystkie te przeciwwskazania mają jeden cel – chodzi o to, by nowe serce miało jak największe szanse na utrzymanie biorcy przy życiu. Dlatego do przeszczepu nie kwalifikują się także otyli, uzależnieni (np. od alkoholu czy papierosów) oraz ci, co do których lekarze mają poważne wątpliwości, czy będą przestrzegać restrykcyjnych zaleceń dotyczących życia po przeszczepie. Współpraca pacjenta z personelem medycznym jest niezwykle ważna – o nowe serce trzeba bardzo dbać, by nie zmarnować szansy na „drugie życie”. Co więcej, sam narząd trzeba dobrać tak, żeby pasował do biorcy. Najważniejsze są tu oczywiście tzw. antygeny zgodności tkankowej – jeśli nie będą zgodne, przeszczep nie ma szans na utrzymanie się. Lekarze starają się też dopasować płeć dawcy i biorcy. Raz, że kobiece serca są mniejsze niż męskie, a dwa, że dają nieco mniejszą szansę na przeżycie pierwszego roku po operacji. Jeśli rozmiar się zgadza, trzeba jeszcze sprawdzić, czy pobierany narząd nie jest uszkodzony. Warunków do spełnienia jest wiele i nie można pominąć żadnego. Dlatego jedni czekają na serce latami, a inni – ledwie kilka tygodni. Wszystko jest kwestią przypadku.
Nic dziwnego, że przeszczep serca często pojawia się w serialach medycznych – przeprowadzenie go nadal jest emocjonującym, nierzadko dramatycznym wyścigiem z czasem. Początek to pobranie narządu od dawcy. Do niedawna serce natychmiast przepłukiwano lodowatym roztworem z dużą zawartością potasu, a następnie jak najszybciej przewożono do miejsca przeszczepiania w pojemniku utrzymującym temperaturę 0–4 st. C. W takich warunkach narząd ten może podróżować tylko kilka godzin, a między pobraniem a transplantacją nie może upłynąć ich więcej niż sześć.
Im dłużej to trwa, tym mniejsze szanse na to, że przeszczep się przyjmie. Pozbawione krwi serce obumiera – schłodzenie może tylko spowolnić ten proces, ale go nie zatrzymuje. Dlatego od kilku lat lekarze doskonalą inną metodę, zwaną Organ Care System (OCS). System transportowy jest tu bardziej skomplikowany i droższy, ale pozwala na maksymalne skrócenie okresu schłodzenia i braku krwi. Pobrane serce jest podłączane do „osobistego” krążenia pozaustrojowego – urządzenia, które non stop
przepuszcza przez nie ciepłą krew, bogatą w tlen i substancje odżywcze. Dzięki temu okres niedokrwienia udało się skrócić do nieco ponad godziny, a to oznacza aż o 40 proc. mniejsze ryzyko śmierci biorcy w ciągu pierwszego roku po przeszczepie (w porównaniu z tymi, którzy otrzymali serce schładzane przez pięć godzin). OCS pozwala też na transportowanie narządu na dużo większe odległości.
Start nowej pompy
Gdy trafia on w końcu na salę operacyjną, biorca jest już podłączony do krążenia pozaustrojowego. Aparatura przejmuje funkcję płuc i niewydolnego serca, które lekarze wycinają, pozostawiając tylko tylną ścianę prawego przedsionka wraz z nienaruszonymi żyłami głównymi oraz tylną ścianę lewego przedsionka z żyłami płucnymi. Następnie chirurg dopasowuje serce dawcy, rozcina jego przedsionki i przyszywa je do pozostawionych fragmentów u biorcy, podłączając także aortę – główną tętnicę zaopatrującą ciało – i tętnicę płucną. Gdy wszystkie szwy są na miejscu, powoli zwalnia zaciski blokujące dopływ krwi do narządu. Teraz potrzebny jest jeszcze tylko elektryczny impuls, by nowa pompa wystartowała. Jeśli nie ma przecieków, a serce bije, można odłączyć krążenie pozaustrojowe i zaszyć wszystko, co wcześniej zostało rozcięte: osierdzie, mostek i skórę pacjenta. Potem wędruje on na oddział intensywnej opieki medycznej, gdzie spędzi kilkanaście kolejnych dni. W tym czasie nowe serce będzie ścisle monitorowane. Lekarze co jakiś czas pobiorą z niego maleńkie fragmenty i obejrzą je pod mikroskopem, by ocenić kondycję mięśnia i uchwycić wczesne objawy odrzucania przeszczepu.
Koniec operacji nie oznacza bowiem końca walki o życie pacjenta. W pierwszym roku 50–80 proc. biorców przynajmniej raz przeżywa bunt układu odpornościowego przeciwko obcemu narządowi. Tłumienie takiego buntu jest możliwe dzięki lekom immunosupresyjnym – które trzeba brać do końca życia – ale one z kolei mogą doprowadzić do groźnych zakażeń, a po wielu latach zwiększają także ryzyko zachorowania na raka. Niektóre z nich uszkadzają nerki, skazując pacjenta na dializy. Inne doprowadzają do powstania nadciśnienia tętniczego, które po pięciu latach od operacji mają niemal wszyscy pacjenci. Wówczas największym dla nich zagrożeniem – a zarazem główną przyczyną śmierci – jest miażdżyca, która w przeszczepionym narządzie rozwija się bardzo szybko.
Postęp medycyny sprawił, że przeszczep serca nie jest już zabiegiem skrajnie ryzykownym. Pierwszy rok przeżywa 85–90 proc. biorców, trzy lata – 75 proc., pięć lat – 60 proc. Nie ma przy tym znaczenia, czy powodem transplantacji był masywny zawał, ciężkie zakażenie czy wrodzona wada serca. A nawet jeśli po latach przeszczep zostanie odrzucony albo zniszczony przez miażdżycę, szansą jest kolejny zabieg. Takie operacje stanowią co roku ok. 2 proc. wszystkich transplantacji. Można więc dostać „drugie życie” nawet dwa razy, ale i tak nadal dzieje się to zbyt rzadko. Choć co roku na świecie wykonuje się ok. 5 tys. przeszczepów serca, w kolejce do ratującego życie zabiegu czeka aż 50 tys. pacjentów.
73 tys. transplantacji serca przeprowadzono do tej pory na świecie. W Polsce – około 1300. Do niedawna w naszym kraju przeprowadzano blisko 100 takich zabiegów rocznie, ale liczba ta znacznie spadła po 2007 r. (po oskarżeniu dr. Mariusza G. z warszawskiego Szpitala MSWiA o „zabijanie pacjentów”).
31 lat – tyle do tej pory wyniósł rekord przeżycia z przeszczepionym sercem. Należy on do Tony’ego Huesmana, który otrzymał nowy narząd w wieku 20 lat, po przebyciu ciężkiego wirusowego zapalenia płuc. Zmarł w 2009 r. na raka.
Serc pobranych od ludzi nie przybywa, naukowcy muszą więc szukać innych rozwiązań. Najbardziej obiecujące są trzy z nich.
Przeszczep od zwierzęcia (ksenograft). Na zastępcę ludzkiego serca najlepiej nadaje się świńskie, oczywiście od osobnika poddanego modyfikacjom genetycznym. Prace nad tą techniką prowadzone są od dawna, ale nadal nie zostały zwieńczone sukcesem. Serca świń nadal zbyt się różnią od naszych pod względem antygenów tkankowych, istnieje też ryzyko przeniesienia na biorcę nowych chorób. Dlatego do tej pory nikt nie zdecydował się na próby kliniczne takiego przeszczepu.
Wyhodowanie narządu. Teoretycznie można go otrzymać, namnażając ludzkie komórki (najlepiej pobrane od samego biorcy) na syntetycznym rusztowaniu. To potencjalnie najlepszy pomysł – ryzyko odrzucenia przeszczepu byłoby bardzo małe – ale też znacznie mniej zaawansowany niż ksenografty. Najtrudniejsze jest stworzenie rusztowania: wystarczająco mocnego, a zarazem elastycznego, które podołałoby ciężkiej pracy, jakiej wymaga się od serca.
Sztuczne serce. Oczywiście takie, które można by wszczepić do klatki piersiowej, by całkowicie przejęło obowiązki niewydolnego narządu. Ta metoda jest najbardziej zaawansowana – przeszła już próby kliniczne i została zaaprobowana do leczenia chorych w końcowym stadium niewydolności krążenia. Dostępnych jest kilka modeli takich pomp. Syn-Cardia TAH została dotąd wszczepiona ponad 850 chorym, dając im w sumie 190 lat życia. Z kolei AbioCor to pierwsze sztuczne serce, które jest traktowane jako narząd „docelowy”, a nie wspomaganie pozwalające dotrwać do przeszczepu. Mieści się całkowicie w klatce piersiowej pacjenta (napędzającą je baterię można doładowywać bezprzewodowo przez skórę). Do tej pory wszczepiono je 14 pacjentom. Niestety, nadal jest zbyt duże, by można było zastosować je u wszystkich potrzebujących, zwłaszcza kobiet. Dlatego naukowcy pracują już nad mniejszym modelem AbioCor II. A francuski uczony Alain F. Carpentier jest na dobrej drodze do rozpoczęcia testów klinicznych sztucznego serca opartego na tzw. biomateriałach – zmienionych chemicznie tkankach zwierzęcych.