Związki, które mogą wywołać reakcję kontaktową mogą być tysiące, ale metale wiodą wśród nich prym. Z roku na rok przybywa ludzi, którzy są nadwrażliwi na kontakt z nimi, choć źródeł uczulenia doszukują się zwykle gdzie indziej. Alergizują tzw. metale przejściowe, które są szczególnie reaktywne chemicznie, a jednocześnie najbardziej biologicznie aktywne. Dwaj najwięksi winowajcy to nikiel i chrom – pierwiastki na tyle niebezpieczne, że ich dopuszczalne stężenie w wielu wyrobach regulują przepisy Unii Europejskiej.
Ale uczulają też inne, w tym bardzo rzadkie, które do niedawna stosowane były tylko w przemyśle zbrojeniowym czy kosmicznym. „Mam już pacjentów z alergią na tantal czy niob. To metale, o których jeszcze niedawno nie mieliśmy pojęcia. Są w materiałach stomatologicznych, koronkach, sztucznych stawach” – mówi prof. Radosław Śpiewak, specjalista alergolog, kierownik Zakładu Dermatologii Doświadczalnej i Kosmetologii Uniwersytetu Jagiellońskiego.
PODSTĘPNE PIERWIASTKI
„Gdy robiłam demakijaż oczu, czułam straszne pieczenie powiek. Jedyną ulgę przynosiła woda. Nie pomogła zmiana mleczka do demakijażu. Na powiekach, za uszami i poniżej dekoltu skóra zaczęła mnie swędzić. Zauważyłam w tych miejscach zaczerwienienie, lekką opuchliznę, suchy, łuszczący się naskórek. Wkrótce potem powieki zaczęły mi puchnąć” – tak relacjonuje początki swoich problemów z niklem Dorota, która prowadzi blog poświęcony życiu z alergią na ten pierwiastek. Osób „niklopozytywnych” jak ona jest wiele i wciąż przybywa. Odczyn alergiczny wywołuje najczęściej kontakt z metalowymi elementami biżuterii wykonanej ze stopów niklu (zegarki, kolczyki, łańcuszki), z metalowymi guzikami i nitami dżinsów, metalowymi oprawkami okularów, sprzączkami pasków, a także sztućcami, klamkami, nawet monetami – zdarza się nierzadko alergia zawodowa u kasjerów.
Narażone są też osoby, które nie rozstają się z telefonem i maniacy gier komputerowych. Obudowy laptopów, tabletów i telefonów komórkowych też mogą zawierać nikiel. Szacuje się, że w latach 90. w większości krajów Europy Zachodniej na nikiel było uczulonych 8–10 proc. pacjentów, a dziś problem dotyczy niemal 20 proc. dorosłych i 8 proc. dzieci. W Polsce jeszcze w latach 90. u stosunkowo niewielu osób diagnozowano nadwrażliwość na nikiel, ale już 10 lat później liczba uczulonych gwałtownie wzrosła i dziś pod tym względem doganiamy Europę. „Gdybyśmy sto Polek poddali testom, okazałoby się, że 15 z nich jest uczulonych na nikiel.
To bardzo poważny problem społeczny” – podkreśla alergolog dr Artur Kwaśniewski ze Specjalistycznej Przychodni CDT Medicus w Lublinie. Problem tym większy, że nikiel jest bardzo powszechny – to piąty najczęściej występujący pierwiastek chemiczny, zaraz po żelazie, tlenie, krzemie i magnezie. Znajduje się w glebie, wodzie, powietrzu, a także w naszym organizmie – dorosły człowiek ma go przeciętnie ok. 0,5 mg. Nikiel pełni ważną rolę biologiczną, aktywując niektóre enzymy i biorąc udział w metabolizmie lipidów.
CZY METALE TO ALERGENY?
Nikiel, kobalt, pallad czy chrom nie są alergenami. Z punktu widzenia immunologii to hapteny – substancje, które w kontakcie ze skórą stają się alergenami i wywołują miejscową lub odległą zmianę zapalną. Ma to ogromne znaczenie dla przebiegu reakcji, objawów i możliwości leczenia. „Mówienie »alergen« na hapten to tak, jakbyśmy mówili »bakterie« na wirusy. Dlatego proponuję używać poprawnego naukowo terminu »hapten« albo neutralnego i zrozumiałego dla wszystkich słówka »uczulacz«” – mówi alergolog, prof. UJ, dr hab. n. med. Radosław Śpiewak.
Zaczerwienienie skóry to często pierwszy objaw reakcji kontaktowej na metal. W tym przypadku znajdował się on prawdopodobnie w pasku. Dlaczego zatem uczula? Wyjaśniło się to dopiero w 2010 r. dzięki naukowcom z niemieckiego uniwersytetu w Giessen. Ich badania wykazały, że nikiel wywołuje reakcję uczuleniową organizmu, ponieważ wiąże się z receptorem TLR4, który normalnie służy układowi odpornościowemu do wykrywania patogenów. A to wywołuje odpowiedź zapalną, której skutkiem są objawy alergii. U osób nadwrażliwych na skórze pojawiają się: zaczerwienienie, wysypka i swędzące wypryski w miejscu kontaktu z metalem lub w okolicach węzłów chłonnych. Klinicznie alergia na nikiel może objawiać się jako zapalenie skóry, pokrzywka, zapalenie spojówek, zapalenie śluzówki nosa, nawet astma oskrzelowa.
KOBIECY NIKIEL, MĘSKI CHROM
Nikiel najczęściej powoduje uczulenia u kobiet, zwłaszcza młodych (w niektórych krajach aż 13-krotnie częściej). Alergolodzy są skłonni przypuszczać że pierwotną przyczyną uczulenia jest przekłuwanie uszu i noszenie metalowych kolczyków, czyli odpowiednio wczesna i intensywna ekspozycja na uczulacz. Argumentują też, że mężczyźni rzadziej noszą biżuterię. Ale sposób ubierania się i tryb życia kobiet i mężczyzn bardzo się upodabniają, a jednak różnica w częstości występowania uczulenia na ten pierwiastek nie maleje, a przeciwnie – pogłębia się. Próbowano to wyjaśniać zależnościami hormonalnymi. Znane są badania wykazujące, że wahania poziomu hormonów wynikające z cyklu miesiączkowego mogą powodować obniżenie lub nasilenie alergii kontaktowej na ten pierwiastek. Ale jednoznacznie związku nadwrażliwości na nikiel z hormonami kobiecymi nie udało się potwierdzić.
Tak czy owak, kobiety są bardziej narażone, a powinny szczególnie uważać, bo pewne ilości niklu znajdują się też w kosmetykach (zwłaszcza siarczek niklu w produktach zawierających pigmenty). Mężczyznom natomiast bardziej zagraża nadwrażliwość na chrom. To drugi, obok niklu, najczęściej uczulajacy metal.
Egzema spowodowana kontaktem z nim nęka głównie osoby wykonujące typowo męskie zawody. Zwłaszcza pracowników budowlanych, bo szczególnie uczulający jest chrom zawarty w cemencie. Co ciekawe, alergia na ten metal w Polsce jest bardziej powszechna niż w innych rozwiniętych krajach Europy, a przez wiele lat była stwierdzana nawet dwa razy częściej niż np. w Anglii czy Skandynawii. Niektórzy badacze tłumaczą to faktem, że Polska (zwłaszcza Warszawa) aż do lat 70. stanowiła wielki plac budowy, na którym pracowały setki uczulonych na chrom murarzy.
Wyprysk chromowy pojawia się również u ślusarzy, hydraulików, spawaczy, kierowców i operatorów maszyn, ponieważ metal ten znajduje się w olejach przemysłowych czy gazach spawalniczych. Uczulać może także chrom w garbowanej skórze używanej do produkcji pasków, butów i rękawiczek. Egzemy, które zdarzają się w wyniku kontaktu z tym metalem, przebiegają bardzo ciężko i zwykle trwają długo – kilka, nawet kilkanaście lat. Chrom przenika do organizmu także drogą doustną i u osób uczulonych może powodować dość poważne powikłania, takie jak układowy wyprysk kontaktowy z licznymi ogniskami zapalnymi lub okresowe wysiewy potnicy, głównie na rękach i stopach.
ZDIAGNOZOWAĆ I ZAPOBIEGAĆ
Najważniejszym elementem dobrego leczenia jest szczegółowa diagnostyka: ustalenie przyczyny, a następnie jej unikanie. Pacjent, który skutecznie unika uczulacza, jest zdrowy! „Każdy przewlekły lub nawracający wyprysk skóry stanowi wskazanie do wykonania testów płatkowych, które są tzw. złotym standardem w diagnostyce alergii kontaktowej” – mówi prof. Radosław Śpiewak.
ONE TAKŻE UCZULAJĄ
Pallad Uczula coraz częściej, bo jest coraz częściej używany: znajduje się w białym złocie, telefonach komórkowych, komputerach, telewizorach, wchodzi w skład stopów dentystycznych. Zwykle nadwrażliwość na pallad towarzyszy alergii na inne metale zwłaszcza na nikiel.
Kobalt Rzadko uczula sam – najczęściej występuje wraz z chromem albo niklem. W Europie szacuje się, że ok. 8 proc. populacji ma uczulenie na kobalt. Głównym źródłem kontaktu z tym metalem są środki czyszczące, występuje on także w niektórych farbach używanych do tatuażu.
Minimum diagnostyczne to Polska Seria Podstawowa, czyli zestaw 30 najczęściej uczulających substancji, w tym czterech najczęściej uczulających metali: niklu, chromu, kobaltu i palladu. „Taki zestaw powinien być w gabinecie każdego lekarza dermatologa, alergologa, ale także pediatry zajmującego się alergicznymi chorobami skóry” – dodaje prof. Śpiewak. Test płatkowy polega na naklejeniu przez alergologa na plecy pacjenta plasterka nasączonego potencjalnie uczulającą substancją. Po kilkunastu godzinach u osób nadwrażliwych pojawiają się zmiany na skórze. Jeżeli już wiadomo, co jest przyczyną reakcji kontaktowej, należy to wyeliminować z otoczenia.
Po dobrej diagnostyce pacjent z pomocą lekarza jest w stanie tak przeprogramować otoczenie i nawyki, że może funkcjonować w miarę normalnie. „Muszę unikać kontaktu z przedmiotami metalowymi. Przede wszystkim zmienić okulary, zrezygnować z ozdób metalowych, wymienić sztućce, garnki i inne rzeczy codziennego użytku, a także zrezygnować z niektórych produktów spożywczych – pisze na swoim blogu Dorota. Najwięcej problemów miałam z powiekami, które często były napuchnięte, czerwone. Lekarz twierdził, że przyczyną są oprawki okularów. Chcąc przekonać mnie do ich zmiany, wewnętrzną stronę okularów polał dimetyloglioksymem (odczynnikiem Czugajewa).
Po chwili pojawił się różowoczerwony osad, szczególnie widoczny w miejscach, gdzie były ubytki farby. To był niepodważalny dowód, że moje oprawki metalowe zawierają nikiel” – relacjonuje blogerka. Odczynnik Czugajewa (inaczej Chemo Nickel Test) jest bardzo pomocny w wykrywaniu wielu metali i szczególnie czuły na sole niklu. Dostępne są podobne testy na kobalt. W przypadku chromu nie jest tak łatwo, bo odczynniki stosowane do jego wykrycia są żrące i pacjenci nie mogą stosować ich we własnym zakresie. „Jeszcze trudniej jest z innymi metalami. Nie znamy metod ich wykrywania, czasami nie można nawet ustalić, jaki metal mamy w stopach. Problem największy jest wtedy, kiedy skóra jest już uszkodzona i występuje w niej stan zapalny. Wtedy łatwiej się uczula na kosmetyki. Jeżeli nie da się całkowicie pozostaje leczenie objawowe, które jest takie samo niezależnie od tego, co powoduje alergię kontaktową: leczymy tu mechanizmy i objawy, a nie określone przyczyny” – mówi prof. Śpiewak.
UCZULENIE OD ŚRODKA
Powodujący wysypkę metalowy guzik można zamienić na plastikowy, na iPada z niklowaną obudową założyć pokrowiec, buty z garbowanej skóry powodujące chromowe wypryski zdjąć. Gorzej, jeśli uczulacz trafi tam, gdzie unikać go jest bardzo trudno – do protezy dentystycznej, plomby, endoprotezy czy stymulatora serca. Stopy dentystyczne są bardzo częstą przyczyną alergii kontaktowej. Stwierdzono tez, że nadwrażliwość kontaktowa na metale bywa przyczyną wielu powikłań po wszczepieniu rozrusznika serca. „Tradycyjnym materiałem endoprotezy cementowej stawu biodrowego jest stal nierdzewna chromowo-niklowa, w endoprotezie bezcementowej najczęściej używa się stopu tytanu, aluminium i wanadu” – mówi dr Artur Kwaśniewski. I dzieli swoich pacjentów a dwie grupy. Pierwsza to chorzy, u których już przed zabiegiem występowały objawy alergii kontaktowej, ale nie zostało to uwzględnione w wywiadzie i nie wykonano odpowiednich testów.
Druga to osoby, u których objawy nadwrażliwości pojawiły się po raz pierwszy dopiero po wszczepieniu jakiegoś metalu. U osób z implantami stawowymi i uczuleniem na metale mogą wystąpić objawy alergiczne widoczne na skórze: zmiany wypryskowe, pokrzywka, zapalenie naczyń, przetoki skórne. Może też dojść do obluzowania endoprotezy, obrzęków i stanów zapalnych tkanek znajdujących się wokół implantu. A w końcu mogą wystąpić ogólne objawy związane z zatruciem jonami metali ciężkich: niewydolność serca, refluks, gorączka, powiększone węzły chłonne. „Dlatego tak ważne jest, żeby w przypadku pacjentów z powikłaniami po endoprotezowaniu lub implantach dentystycznych wykonać testy w znacznie szerszym zakresie, także z bardziej egzotycznymi metalami” – mówi prof. Śpiewak.
NADZIEJA DLA PACJENTÓW
W odróżnieniu od alergii na pyłki czy kurz, w przypadku reakcji kontaktowej na metale nie ma metody skutecznego odczulania. Homeopaci i lekarze zajmujący się tzw. medycyną komplementarną oferują wprawdzie „leczenie” alergii na nikiel, ale nie znajduje to potwierdzenia w rzetelnych badaniach. Osoby nadwrażliwe na nikiel próbowano też leczyć disulfiramem – preparatem stosowanym w terapii przewlekłego alkoholizmu. Lek ten powoduje obniżenie poziomu niklu we krwi, ale – jak się okazało – nie przekłada się to na poprawę stanu pacjentów. Badania nie potwierdzają również rygorystyczne pozwalają zredukować dzienną dawkę metalu w najlepszym przypadku o 50 proc. Jednak nawet ci pacjenci, którym się to udaje, nie odczuwają poprawy stanu skóry. „W mojej praktyce niejednokrotnie stykałem się z pacjentami, którzy z polecenia lekarzy przez długie lata utrzymywali taką dietę, nie odnosząc przy tym zauważalnych korzyści” – mówi prof. Śpiewak.
Nadzieja dla osób nadwrażliwych na metale są jednak coraz nowocześniejsze kremy barierowe – tzw. niewidzialne rękawice, które ograniczają kontakt z uczulaczem. W Instytucie Biochemii i Biofizyki PAN opatentowano ciekawy wynalazek. Niespełna 30-letnia dr Izabela Zawisza, biochemiczka i biofizyczka opracowała model cząsteczki, która skuteczniej niż dotąd dostępne kosmetyki wyłapuje nikiel i zatrzymuje go na powierzchni skóry. „Do tej pory dobierano cząsteczki o zbyt małych masach molowych, które zamiast tworzyć barierę ochronną, raczej transportowały nikiel do wnętrza organizmu. Preparaty stosowane w łagodzeniu objawów niejednokrotnie wykazywały też skutki uboczne” – mówi dr Zawisza. Preparat bazujący na jej odkryciu ma niedługo trafić do produkcji. Być może złagodzi on dolegliwości uczulonych na ten metal.
NIKIEL W UNII EUROPEJSKIEJ
W 2000 r. w Europie została wprowadzona tzw. dyrektywa niklowa, która miała ograniczyć uwalnianie niklu z przedmiotów codziennego użytku. Mówi m.in., że przedmioty pozostające w przedłużonym kontakcie ze skórą (np. ubrania) nie powinny uwalniać więcej niż 0,5 mikrograma niklu z centymetra kwadratowego w ciągu tygodnia użytkowania. Te, które mogą mieć kontakt z uszkodzonym naskórkiem (np. środki odkażające), nie powinny zawierać więcej niż 0,05 proc. niklu.