Planując tę dyskusję „Focusa”, zakładaliśmy, że temat granic życia i śmierci jest uniwersalny i nie będzie miał konkretnego odniesienia do bieżących wydarzeń w Polsce. Jednak w przededniu rozmowy odbyła się konferencja prasowa, na której oskarżono ordynatora kardiochirurgii ze szpitala klinicznego MSWiA w Warszawie m.in. o spowodowanie śmierci pacjenta oczekującego na przeszczep. Dr Mirosław G. stał się symbolem patologii nękających polską medycynę i dlatego rozmowę zaczęliśmy właśnie od jego przypadku. Trudno zresztą byłoby postąpić inaczej, skoro jednym z dyskutantów był krajowy konsultant ds. transplantologii, który co chwila musiał odbierać telefony od dziennikarzy proszących o komentarz do ostatnich wydarzeń. Rozmawiają: prof. Jacek Hołówka, etyk z Uniwersytetu Warszawskiego, prof. Wojciech Rowiński, transplantolog z Akademii Medycznej w Warszawie oraz prof. Tomasz Trojanowski, neurochirurg z Akademii Medycznej w Lublinie.
Jan Stradowski: Doktora G. oskarżono o wydanie polecenia „odłączenia pacjenta od urządzeń wspomagających czynności życiowe, co spowodowało natychmiastowy zgon pokrzywdzonego”. Jednak dla lekarzy sprawa wcale nie jest tak jasna jak dla polityków i urzędników, mówiących o zabójstwie.
prof. Wojciech Rowiński: W TVN24 zapytano mnie o zatrzymywanie aparatury podtrzymującej życie. Odpowiedziałem, że nie wiem, co to było, ale jeśli to byłby respirator, to wyłączenie go u człowieka, który ma rozpoznaną – w Polsce komisyjnie, na podstawie ściśle ustalonych kryteriów – śmierć mózgu, jest rutynowym postępowaniem lekarskim, a nie przestępstwem.
prof. Tomasz Trojanowski: Żeby powiedzieć, że lekarz zabijał, trzeba mieć bardzo mocne dowody. Jest bowiem tak, że coraz częściej stajemy wobec sytuacji, kiedy musimy się zastanowić, czy leczenie stosujemy już wobec zwłok, czy jeszcze wobec człowieka. I to jest ważne rozstrzygnięcie, bo oprócz wszystkich innych konsekwencji – natury głównie etycznej – ma to również poważne skutki finansowe. W sytuacji naszej służby zdrowia – która jest taka, jaka jest – pozwalanie sobie na sztuczne wentylowanie zwłok jest i niemoralne, i kosztowne.
Jan Stradowski: Bo oznacza to, że marnujemy pieniądze, które komuś innemu mogłyby uratować życie?
prof. Wojciech Rowiński: W Częstochowie sześć lat temu pewien człowiek wożony był w karetce z lekarzem od szpitala do szpitala, ponieważ nie było wolnego respiratora. Aż umarł. Gdyby miejscowi lekarze mieli w swojej świadomości zakodowane, że można rozpoznać śmierć pacjenta leżącego na oddziale, gdy jego mózg nie żyje, i wyłączyliby respirator, to można by uratować tego chorego, który umarł w karetce.
prof. Jacek Hołówka: Kwestia wyłączenia aparatury podtrzymującej życie to problem stary, który do tej pory publicznie nie był w Polsce dyskutowany. Tymczasem w wielu krajach dogłębnie go analizowano już od lat 70. i słynnej sprawy Karen Quinlan, która po odłączeniu od respiratora zaczęła samodzielnie oddychać. Powinniśmy zdawać sobie sprawę z tego, że w niektórych przypadkach wycofanie terapii, które podtrzymują funkcje organiczne, jest całkowicie usprawiedliwione.
J.S.: Jednak zwykłym ludziom trudno to zrozumieć. Przecież pacjent na oddziale intensywnej terapii wcale nie wygląda na martwego.
prof. Trojanowski: Gdy 20 lat temu odwiedziłem pewną klinikę w Niemczech, kierowaną przez szanowanego profesora, byłem świadkiem, jak podczas porannego obchodu przejrzał on całą dokumentację pacjenta potwierdzającą śmierć mózgu, wysłuchał raportu lekarza prowadzącego i wyłączył respirator, a potem dalej poprowadził wizytę. Mnie najbardziej zszokowało to, że wychodząc z oddziału jakieś 20–30 minut później, widziałem zapis EKG tego pacjenta, bo nikt nie odłączył elektrod. I muszę powiedzieć, że długo się zastanawiałem, czy ten wielki profesor, szanowany na całym świecie, zabił tego człowieka czy też nie.
prof. Rowiński: I nadal się Pan zastanawia?
prof. Trojanowski: Nie, teraz już nie. Ale przytaczam tę opowieść, bo w podobny sposób może myśleć wielu ludzi, np. rodziny ciężko chorych pacjentów.
prof. Rowiński: To jeden z czułych punktów w odbiorze społecznym zjawiska śmierci. Ktoś przychodzi odwiedzić pacjenta, dotyka jego skóry – jest ciepła, widzi worek z moczem – czyli nerki pracują. Bulwersuje go zapis krzywej EKG, jak profesora Trojanowskiego 20 lat temu.
J.S.: Bo przecież zapis EKG to dowód na istnienie bijącego serca – symbol życia.
prof. Rowiński: Ale odwiedzający nie wie o tym, że żeby to serce biło, chory dostaje dziesiątki leków i ma sztucznie podtrzymywane ciśnienie. I w pewnym momencie ten chory umiera.
J.S.: No właśnie – i chyba na tym polega główny problem, że opinia publiczna w Polsce nie pojmuje, w jaki sposób określamy ten moment. Współczesna definicja śmierci nie jest dla wielu ludzi zrozumiała.
prof. Rowiński: Kryteria śmierci ewoluowały przez wiele stuleci. Stosując biblijne „z prochu powstałeś i w proch się obrócisz”, mielibyśmy wielkie problemy nawet z pochówkiem, nie mówiąc o badaniu pośmiertnym czy przeszczepach. Druga koncepcja: dusza opuszcza ciało. Ale kryteria są tu nie do opisania. Stąd koncepcja oparta na kryteriach krążeniowo-oddechowych lub mózgowych jest jasna, bo to są kwestie medyczne.
prof. Trojanowski: W Polsce i większości krajów świata uważa się, że jeżeli pień mózgu człowieka jest trwale, nieodwracalnie uszkodzony, to ten człowiek nie żyje. Miliardy jego komórek mogą jeszcze żyć, całe narządy żyją, ale jego cechy człowiecze nie mają szansy na powrót. Pień mózgu steruje wszystkimi najważniejszymi czynnościami organizmu: oddychaniem, pracą serca, wydzielaniem mediatorów, termoregulacją, gospodarką wodno-elektrolitową…
J.S.: Innymi słowy, pień mózgu pełni funkcję zwornika – gdy go zabraknie, przestajemy być żywą osobą, a stajemy się tylko zbiorem narządów?
prof. Trojanowski: Człowiek jest sumą procesów życiowych. Umieranie polega na tym, że rozpadamy się trwale na elementy, które żyją, ale nie są spojone w odpowiednio wysokim stopniu złożoności.
prof. Hołówka: Filozofia ma tu bardzo konkretne i jasne stanowisko: śmierć jest pewnego rodzaju procesem. Tak jak nie ma precyzyjnej odpowiedzi na pytanie, w którym miejscu Wisła wpada do Bałtyku, tak nie można określić dokładnego momentu śmierci. Nie dotyczy to rzecz jasna przypadków oczywistych, np. gdy człowiek wpada na minę i w ułamku sekundy jest rozrywany na kawałki. Natomiast w większości przypadków mówienie, że istnieje jeden moment, w którym człowiek umiera i oczekiwanie od filozofii czy medycyny, że ten moment określą, jest bardzo dyletanckim podejściem do problemu, które niepotrzebnie antagonizuje pacjentów i rodziny. Natomiast dla celów praktycznych potrzebne jest jak najbardziej jednolite i powszechnie akceptowane kryterium, które w sobie zbiera różne czynniki: naukowe, pragmatyczne, organizacyjne. Lekarz mający przed sobą ciężko chorego, umierającego pacjenta nie może wdawać się w seminarium filozoficzne, bo w trakcie takiej debaty pacjent mu umrze. Dlatego definicja śmierci pnia mózgu jest jak najbardziej zadowalająca.
J.S.: Mimo to wiele osób ostro ją krytykuje.
prof. Rowiński: Owszem. Spotyka się na przykład opinie, że jeden z testów klinicznych – tzw. próba bezdechu – zabija pacjenta. Ale to już może pan profesor Trojanowski wytłumaczy…
prof. Trojanowski: Próba bezdechu nie zabija. Kiedyś taki zarzut stawiano badaniu angiograficznemu, które potwierdzało ustanie przepływu krwi przez mózg. Najprościej można to zrobić, wstrzykując środek kontrastujący do tętnicy szyjnej i obserwując, czy przedostaje się on dalej. Pojawiła się krytyka, że robi się badanie inwazyjne i obarczone pewnym ryzykiem tylko po to, żeby stwierdzić, czy pacjent nie żyje. Gdyby to robiono w celu jego leczenia, to byłoby dopuszczalne, np. gdyby od wyniku zależał wybór metody terapeutycznej. Natomiast w przypadku próby bezdechu nie ma takich wątpliwości. Robiona jest pod kontrolą stężenia dwutlenku węgla we krwi i to stężenie, do którego się dopuszcza podczas próby, nie jest zabójcze dla pacjenta. Zwiększone stężenie dwutlenku węgla to najsilniejszy bodziec pobudzający ośrodek oddechowy i jeśli ośrodek na to nie zareaguje, to na nic nie zareaguje. A to oznacza, że pacjent nie może samodzielnie oddychać.
prof. Hołówka: Ta podstawowa definicja śmierci nie ma w zasadzie żadnych oponentów oprócz osób, które w sposób dość naiwny domagają się, by za wszelką cenę leczyć każdego pacjenta do końca. Tego rodzaju postawa wynika z bardzo wąskiego widzenia problemów medycznych i prowadzi do paradoksów, o których mówił pan profesor Rowiński.
J.S.: Myślę, że pacjenci i ich rodziny mają bardzo wysokie oczekiwania wobec medycyny. Postęp, jaki się w niej dokonał i cały czas dokonuje, sprawia, że wierzymy w możliwość coraz dalszego odsuwania granic śmierci, w przywracanie ludzi do życia mimo poważnych chorób czy urazów. Tego oczekujemy od lekarzy.
prof. Hołówka: Medycyna nie ma zdolności cudownego oddziaływania na chorych i w związku z tym musimy się pogodzić, że wycofanie pewnych zabiegów skończy się śmiercią. W XXI wieku żadne społeczeństwo nie jest w stanie doprowadzić do zdrowia wszystkich chorych. Natomiast i prasa, i opinia publiczna bardzo nie chcą słuchać tej podstawowej gorzkiej prawdy, że leczenie jednego pacjenta zawsze odbywa się kosztem tego, że ktoś inny nie dostanie się do szpitala, dla kogoś zabraknie łóżka, leków albo odpowiednio przeszkolonego chirurga. Wydolność systemu opieki medycznej jest mniejsza niż potrzeby społeczeństwa.
J.S.: W sumie tak było zawsze.
prof. Trojanowski: Nie do końca. Dawniej leczenie było na tyle tanie, że można było stosować je u każdego.
J.S.: Tyle, że jego skuteczność była niewielka.
prof. Hołówka: Ale wówczas nikt nie mógł mieć pretensji, że nie jest leczony, podczas gdy ktoś inny jest. Natomiast w XXI wieku bardzo się rozpowszechniła postawa roszczeniowa i ludzie, których nie stać na opłacenie kosztów leczenia albo którzy nie są w stanie dobić się do dobrego miejsca w publicznej służbie zdrowia, uważają, że są zaniedbywani, bo ktoś inny ma ten przywilej. Natomiast to nie jest sprawa przywilejów i zaniedbania, tylko sprawa ograniczonych zasobów i braku społecznie zaakceptowanych kryteriów określających priorytety. Dam prosty przykład – w szpitalu jest tylko jedno urządzenie dostarczające tlen i korzysta z niego pacjent. W chwilę później przyjeżdża kolejny pacjent po wypadku samochodowym, który też potrzebuje tlenu, i co ma zrobić lekarz? Powszechnie stosowana zasada jest taka, że ten, za którego już wzięliśmy odpowiedzialność, jest ważniejszy. A ten nowy? Myśmy go tutaj nie zapraszali. Pomożemy mu, o ile będziemy mogli.
prof. Trojanowski: To jest prawna zasada np. w Niemczech. Jeśli tam ma się na respiratorze beznadziejnego chorego, o którym wiadomo, że się go nie wyleczy, a przywiozą kogoś młodego, kto ma wielkie szanse na wyzdrowienie, to tego pierwszego pacjenta nie można nie tylko wyrzucić, ale nawet przenieść na łóżko o mniej intensywnym nadzorze, czyli na tzw. high dependency unit, gdzie jest mniejsza obsada pielęgniarska. Były przypadki skazania lekarzy za to, że w takiej sytuacji pacjenta przenieśli.
prof. Hołówka: Przysięga Hipokratesa mówiła, że należy pomagać tylko tym, którym można skutecznie pomóc, a jeśli nie można, to lepiej takiego pacjenta nie dotykać. Stosując tę zasadę, szpitale odmawiają przyjmowania niektórych pacjentów. Sam byłem niedawno świadkiem ogromnej awantury, gdy w pewnym warszawskim szpitalu pani ordynator próbowała wyrzucić pacjenta z oddziału. Krzyczała: „Ja w takim stanie pacjentów przyjmować nie będę! Tego pacjenta dzisiaj nie uratujemy, w takim stanie trzeba go było nie przywozić!”. Tego rodzaju postawa nie musi być warunkowana brakiem serca czy odpowiedzialności, tylko niemądrym przekonaniem, że lekarz jest odpowiedzialny jedynie za pacjenta, którego dotknie.
J.S.: Ale to niemądre przekonanie sprawia, że ludzie tracą zaufanie do lekarzy i potem nie akceptują nawet dobrze umotywowanych decyzji dotyczących zaprzestania leczenia czy odłączenia respiratora.
prof. Trojanowski: My wypracowaliśmy już w świecie medycznym gotowość do podejmowania bardzo trudnych decyzji. Bo o wiele łatwiej jest trzymać takiego chorego na respiratorze, czekać, aż jego serce przestanie funkcjonować i wtedy stwierdzić zgon. Natomiast po aferze w szpitalu MSWiA wszystko się „uprości”. Zaczynamy zachowywać się asekuracyjnie, ponieważ pacjenci nam nie wierzą i rodziny nam nie wierzą. Z rozrzewnieniem wspominam moje pierwsze spotkania z angielską medycyną, kiedy jeszcze jako student obserwowałem, jak neurochirurg chciał wytłumaczyć pacjentowi, na czym polega zabieg, a ten odpowiedział: „Doktorze, nie opowiadaj mi tego wszystkiego. Ty się na tym znasz i rób to, co uważasz za słuszne”. Dzisiejszy brak zaufania jest wręcz szkodliwy dla pacjentów, bo życie z ciągłą podejrzliwością jest bardzo trudne.
prof. Rowiński: Ale nie ma co kryć, że zarobiliśmy na ten brak zaufania.
prof. Hołówka: Moim zdaniem nie powinniśmy podejrzewać lekarzy o to, że są niekompetentni w dziedzinie, którą reprezentują. Za rzecz dość demoralizującą uważam sytuację, w której osoby mało przygotowane do zrozumienia problemów medycznych wypowiadają się na temat, jak lekarze powinni pracować. Oczywiście jako społeczeństwo mamy prawo do oceny pracy lekarzy, ale moje obserwacje mówią, że lekarze się mylą jako ludzie – mają te same słabości, co każdy z nas. Natomiast nie powinniśmy podważać kompetencji lekarzy. Problemy medyczne nie pozwalają na stosowanie prostych kryteriów, ponieważ ze swej natury są bardzo złożone. To są problemy przyrodnicze, a nie matematyczne.
J.S.: No dobrze, ale mimo to w medycynie stosuje się pewne wskaźniki, oblicza prawdopodobieństwa. A więc matematyka może być pomocna.
prof. Hołówka: Może, np. jeśli robimy obliczenia typu QALY (quality-adjusted life years), czyli przewidujemy, jak długo pacjent będzie żył i jaka będzie jakość tego życia. Nawet nieprecyzyjne obliczenie wielkości QALY dla danego pacjenta już jest bardzo pomocne. Wtedy nikt nie może powiedzieć, że zostawiliśmy chorego bez pomocy. Bo jeśli okaże się, że jakieś leczenie daje minimalne wartości QALY – czyli za wielkie nakłady otrzyma się przedłużenie życia np. o jeden tydzień – to nikt nie może powiedzieć, że obowiązkiem społeczeństwa jest zapewnić takiemu pacjentowi leczenie, a nie młodej, zdrowej osobie, która miała jakiś wypadek i ma duże szanse na wyzdrowienie.
prof. Trojanowski: W Anglii jest tak, że w przypadku rozpoznania nieuleczalnego nowotworu, jakim jest glejak mózgu, lekarze nawet nie operują chorego, bo koszt operacji jest za wysoki dla NHS (National Health Service) w stosunku do uzyskiwanego czasu życia o przyzwoitej jakości. Zamiast tego proponują pacjentowi, żeby wyjechał na Hawaje i korzystał z życia.
prof. Hołówka: Ale jak poleci do Ameryki, to może się wyleczyć.
prof. Trojanowski: Owszem, ale jeśli zapłaci z własnej kieszeni. Ale też różnie bywa z efektami tego leczenia. Gdy byłem konsultantem krajowym, praktycznie żadnego pacjenta nie wysłałem na leczenie zagraniczne. Bo okazywało się często, że ma ono taką samą jakość jak u nas, a propagowane są głównie metody, w których przypadku nigdy nie udowodniono, że są skuteczniejsze niż standardowe. I bywa, że pacjent wymusi na ministerstwie, by go wysłało na leczenie za pieniądze takie, że ja bym za nie mógł wyleczyć sto osób. Tymczasem trzeba ustalić, na co nas stać, a na co nie. Tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych, nad którym teraz próbuje się pracować w Polsce, to próba uświadomienia społeczeństwu, gdzie jest ta granica.
J.S.: Ale przecież nie wszystko zależy od pieniędzy. W przypadku przeszczepów ważne jest to, żeby rodziny pacjentów nie protestowały przed pobraniem narządów od osoby, która wedle medycznych kryteriów jest martwa, bo te narządy mogą innym ludziom uratować życie.
prof. Rowiński: Jedna uwaga. Rozpoznawanie zgonu człowieka powinno być wyraźnie oddzielone od przeszczepiania narządów. Nie zrobiono tego w prawie żadnym kraju. Naczelna Izba Lekarska nie wstawiła do kodeksu etyki rozdziału o umieraniu, a wstawiła o początku życia, co uważam za wielki błąd. Jest to odbierane jako sposób rozpoznawania zgonu na potrzeby przeszczepiania.
J.S.: Dlatego ludzie obawiają się komercjalizacji przeszczepów, handlu narządami…
prof. Rowiński: Wartości etyczne świata cywilizacji zachodniej zmieniają się. 250–300 lat temu kolonializm był dla dobra podbijanych krajów, niewolnictwo było usankcjonowane, żona była własnością męża, a ciało człowieka było święte i nie wolno było robić np. badania pośmiertnego. To samo można przenieść na pole transplantacji. W latach 70. Rada Europy wydała oświadczenie, że możliwe jest pobieranie przeszczepów od żywych dawców tylko wówczas, gdy istnieje doraźne zagrożenie życia biorcy. Minęło 20 lat i okazało się, że wyniki przeszczepiania od żywych dawców są lepsze, a narządów brakuje, więc padliśmy ofiarą sukcesu i poszerza się krąg potencjalnych dawców żywych.
J.S.:To chyba dobrze?
prof. Rowiński: Dopóki dawcą jest partner biorcy, sprawa jest dla mnie jasna. Jednak polska ustawa transplantacyjna wprowadza pojęcie „osoba bliska”, którego nie rozumiem. Zawsze ktoś może przyjść do lekarza i powiedzieć, że dawca jest jego bliskim kolegą z przedszkola. Lekarz tego nie sprawdzi. Ktoś wybiera jedną osobę z listy oczekujących i mówi, że jest altruistą i dlatego chce oddać jej swoje narządy. Tymczasem w stu procentach takich przypadków w grę na pewno wchodzą pieniądze. To oznacza, że my – Komisja Europejska, Światowa Organizacja Zdrowia, towarzystwa naukowe – uprawiamy podwójną moralność. Z jednej strony narząd ma być darem altruisty, a z drugiej mówimy, że można ten narząd brać od każdej żywej osoby, która chce go oddać.
prof. Hołówka: To na pewno nie należy do obowiązków instytucji medycznych – ustalanie, czy pieniądze wchodziły w grę, czy nie. Natomiast w skali społecznej ten zakaz sprzedaży organów jest czymś kuriozalnym we współczesnej kulturze rynkowej.
prof. Rowiński: Jestem zagorzałym zwolennikiem pobierania narządów od wszystkich zmarłych. Uważam to za wkład społeczeństwa w jego własny system ochrony zdrowia. Natomiast w przypadku żyjących dawców denerwuje mnie to, że udajemy, że nie ma pieniędzy, a one są.
J.S.: Może to kwestia naiwnego definiowania altruizmu? Ustawodawcy zakładają, że ludzie chcą coś zrobić zupełnie bezinteresownie, tymczasem psycholodzy ewolucyjni mówią, że z natury stosujemy tzw. altruizm odwzajemniony. Czyli za swoje dobrowolne poświęcenie oczekujemy – mniej czy bardziej świadomie – jakichś korzyści.
prof. Rowiński: Kiedyś w czasie programu radiowego zadzwonił słuchacz, który powiedział, że popiera ideę transplantacji, ale czy można by wprowadzić taką zasadę, że jeśli on będzie miał przy sobie oficjalną zgodę na pobranie narządu w razie śmierci, to ktoś z jego rodziny będzie miał w przyszłości pierwszeństwo w kolejce do przeszczepu, gdyby go potrzebował. Tymczasem u nas nawet nie ma programu zabezpieczenia żyjących dawców nerek przed przewlekłą niewydolnością nerek. Uważam, że to skandaliczne.
J.S.: Mam wrażenie, że uciekając od takich problemów, prawodawcy też liczą na postęp medycyny. Że lada moment będzie można te narządy hodować albo zostaną wynalezione takie leki, które wyleczą nas z każdej choroby. Tymczasem naukowcy mówią, że to kwestia co najmniej kilkudziesięciu lat.
prof. Hołówka: Medycyna jest ze wszystkich stron obrośnięta społecznymi zabobonami, czyli przekonaniami, że możemy sobie wyobrazić świat idealny, w którym nie liczą się pieniądze, ograniczenia techniczne i w którym lekarz jest cudotwórcą, wobec tego za darmo wszyscy będą zdrowi. To jest naiwność, z której musimy się wyleczyć.
prof. Trojanowski: Można sobie wyobrazić, że w przyszłości medycyna będzie w stanie naprawiać czy zastępować nieskuteczne narządy. Być może ludzkość wymyśli jakieś urządzenia elektroniczne, które zastąpią cały pień mózgu. Wobec tego można powiedzieć, że mózg nie jest w ogóle potrzebny człowiekowi, bo można wyregulować poziom elektrolitów i hormonów, zastąpić wątrobę, podłączyć płucoserce itd. Tylko czy to wtedy będzie jeszcze człowiek?