Monika Selimi: Pierwsze wzmianki o sarkoidozie pojawiły się ponad 130 lat temu. Do dziś jednak nie znaleziono przyczyny tej choroby. Często mówi się jakimś o tajemniczym wirusie, bakterii opornej na antybiotyki, mutacji, uwarunkowaniach geograficznych. Który z tych czynników może mieć największe znaczenie?
prof. Lucyna Mastalerz*: Trudno odpowiedzieć na to pytanie. Wiemy np., że sarkoidoza rzadziej pojawia się u Azjatów, choć w Japonii północnej ludzie chorują bardzo często. Tam sarkoidoza atakuje najczęściej serce i oczy. Z kolei u Afrykanów przebieg choroby bywa cięższy niż u osób pochodzących z Europy i jest z reguły przewlekły. Sporo zachorowań notuje się na północy naszego kontynentu. Najrzadziej sarkoidozę spotyka się w basenie Morza Śródziemnego i na południu Azji. Migracja w żaden sposób nie zmienia jej epidemiologii. W Polsce mamy 10 zachorowań na 100 tys. osób. Pacjenci z reguły trafiają na oddziały pulmonologii, ponieważ w naszym kraju postać płucna tej choroby występuje najczęściej. Zauważono też, że częściej niż mężczyźni chorują kobiety przed 40. rokiem życia .
A czy osoby narażone w pracy na różnego rodzaju pyły i zanieczyszczenia mogą być bardziej podatne na zachorowanie? Podobno po atakach na World Trade Center stwierdzono wzrost zachorowalności na sarkoidozę.
– Być może pewne osoby mają uwarunkowaną genetycznie większą wrażliwość na czynniki zewnętrzne. Podobnie jest przy alergii – nasz układ odpornościowy uważa, że pyłek brzozy może nam zaszkodzić. W sarkoidozie układ odpornościowy sprawia, że wchodzące w jego skład komórki, zwane limfocytami i makrofagami, niepotrzebnie gromadzą się w narządach w formie ziarniny. Można więc założyć, że jakiś czynnik środowiskowy u osób predysponowanych genetycznie może wywołać sarkoidozę. Co ciekawe, sarkoidoza częściej występuje u osób, które nie palą papierosów.
Skoro jest to choroba immunologiczna, to czy może ona występować wraz z innymi tego typu schorzeniami?
– Sarkoidoza dość często towarzyszy innym chorobom z autoagresji. Tak jest np. w przypadku choroby Hashimoto albo cukrzycy insulinozależnej typu 1. W obu tych chorobach mamy do czynienia z tworzeniem się autoprzeciwciał, które atakują zdrowe komórki organizmu pacjenta.
W serialu „Dr House” sarkoidozę jest bardzo trudno zdiagnozować. Czy to prawda, czy kolejny zabieg scenarzystów?
– Lekarze naprawdę mają problem z postawieniem rozpoznania – i to spory. Pamiętajmy, że chory najczęściej na początku trafia do lekarz rodzinnego. Ten z kolei po przeprowadzeniu wywiadu może stwierdzić np. grypę, przeziębienie, zapalenie stawów skokowych górnych, zmiany skórne na podudziach o typie rumienia guzowatego o niejasnej etiologii, stany podgorączkowe. Bywa tak, że pacjent po jakimś czasie, zaniepokojony np. płytkim oddechem i dusznością, znów wraca do lekarza. Wtedy należałoby skierować takiego chorego na badanie rentgenowskie klatki piersiowej. To bardzo ważne przy rozpoznaniu sarkoidozy. Mając zdjęcie RTG możemy powiedzieć o wiele więcej, bo już widzimy chociażby, jak wyglądają węzły chłonne obu wnęk płuc i śródpiersia oraz miąższ płucny.
W sarkoidozie węzły chłonne są powiększone, ale dzieje się tak przecież i w innych chorobach. Jakie badania należy zrobić, by mieć pewność co do diagnozy?
– Na początku przede wszystkim należy wykluczyć inne choroby. Głównie hematologiczne – np. chłoniaka, który też występuje przeważnie u osób młodych albo ziarnicę złośliwą. Trzeba koniecznie zrobić badanie histopatologiczne, czyli zbadać węzeł chłonny pod mikroskopem. Sprawdzamy też, jaką pojemność płuc ma pacjent. Dokładniejszym sposobem niż spirometria podstawowa jest badanie pojemności dyfuzyjnej tlenku węgla, czyli przenikanie tego gazu przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową. Wartości poniżej normy wskazują na zmiany w zakresie tkanki śródmiąższowej płuc. Ważna jest również tomografia komputerowa klatki piersiowej – pokazuje ona dokładnie, która grupa węzłów śródpiersia czy wnęk płucnych jest powiększona. Dodatkowo w tomografii komputerowej płuc o wysokiej rozdzielczości możemy ocenić tkankę śródmiąższową płuc.
Na podstawie tych badań wnioskujemy, czy jest to sarkoidoza tylko węzłowa, czy też zajmuje tkankę płuc. By mieć jeszcze większą pewność co do diagnozy, musimy zajrzeć głęboko do oskrzeli. Takie badanie robimy przy pomocy bronchoskopu, najlepiej aparatem z końcówką, na której znajduje się sonda ultrasonograficzna (USG). W czasie takiego wziernikowania drzewa oskrzelowego możemy pod kontrolą USG wykonać biopsję cienkoigłową powiększonych węzłów chłonnych lub tkanki płucnej. Jeśli nadal mamy wątpliwości i nie uzyskaliśmy rozpoznania histopatologicznego, decydujemy się na mediastinoskopię.
Badanie to wykonujemy w znieczuleniu ogólnym. Tuż nad mostkiem robimy centymetrowe nacięcie, wprowadzamy urządzenie, które nazywamy mediastinoskopem i pod kontrolą wzroku pobieramy cały węzeł chłonny, który dokładnie badamy. W sarkoidozie zaburzona jest odporność limfocytów – zupełnie przeciwnie niż w gruźlicy, dlatego przydatna jest próba tuberkulinowa, która zwykle daje wynik ujemny. Przy dodatnim odczynie możemy zakładać, że albo nie jest to sarkoidoza, albo że współistnieje ona z zakażeniem prątkiem gruźlicy lub czynną chorobą.
Czy poza płucami sarkoidoza często atakuje inne narządy? Spotkała się Pani z przypadkiem, który dawał zupełnie nietypowe objawy?
– Owszem. Sarkoidoza może zajmować każdy narząd naszego organizmu: mózg, oczy, mięśnie, wątrobę, trzustkę, a nawet narządy rozrodcze i skórę. Pamiętam pielęgniarkę na moim oddziale. Któregoś dnia pojawiły się u niej silne objawy neurologiczne. Miała problemy z chodzeniem, nastąpił paraliż części mięśni twarzy. Po tomografii komputerowej głowy lekarze stwierdzili, że jest to najprawdopodobniej sarkoidoza mózgu. Dokładnie widać było ziarninę , która dawała objawy podobne do guza nowotworowego. Oczywiście tę ziarninę usunięto i dziś pacjentka ma się dobrze. Bywają też przypadki, kiedy w obrazie radiologicznym wszystko wskazuje na raka lub przerzuty nowotworowe. Dodatkowe badania pomagają nam postawić diagnozę i okazuje się, że to jednak – i na szczęście – tylko sarkoidoza.
No właśnie, dr House też w jednym z odcinków użył sformułowania „to tylko sarkoidoza”. Skąd taki optymizm?
– Wiemy, że w 60–90 proc. przypadków sarkoidoza węzłowo-płucna może samoistnie ustąpić. To zależy od jej fazy. Paradoksalnie największe szanse na to są w przypadku sarkoidozy o ostrym przebiegu. Mówimy wtedy o sarkoidozie z zespołem Löfgrena. Pacjent gorączkuje, bolą go mięśnie, często występuje rumień guzowaty – duże, zaczerwienione nacieki w tkance podskórnej – a także przewlekły kaszel. Taki przebieg, jeśli nie trwa dłużej niż kilka tygodni, dobrze rokuje. Kiedy nie ma większych zmian śródmiąższowych w płucach, choroba może ustąpić, choć są przypadki, że po latach nawraca. O przewlekłej postaci z dokonanym zwłóknieniem płuc mówimy, kiedy narasta niewydolność oddechowa, spada tolerancja wysiłku fizycznego i masa ciała.
Kiedy wpiszemy w Google hasło „sarkoidoza” często pojawia się sformułowanie „choroba, której się nie leczy”. Czy to prawda? A jeśli nie, to kiedy pacjent musi zacząć przyjmować leki?
– Leczymy wtedy, kiedy chory ma przewlekłe objawy ze strony układu oddechowego, takie jak uporczywy kaszel i duszności, które nie pozwalają mu funkcjonować, a zwłóknienie w płucach postępuje. Wtedy stosujemy kortykosteroidy. Nie znamy przyczyny choroby, więc tak naprawdę leczymy tylko objawy. Chodzi o to, by zahamować reakcję zapalną. Kiedy kortykoterapia nie zdaje egzaminu, można rozważyć podanie metotreksatu. Tym lekiem leczymy z powodzeniem m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, które również jest chorobą autoimmunologiczną.
Kiedyś leczono sarkoidozę preparatami antymalarycznymi. Czy dziś też się je stosuje?
– To historia. W latach 60. XX w. jeszcze podawano pacjentom chlorochinę, ale teraz już nie.
A co ze skutkami ubocznymi terapii? Naukowcy twierdzą, ze sterydy steroidy, które obniżają odporność, mogą powodować przetrwanie w organizmie antygenu odpowiedzialnego za sarkoidozę. Dowodem mają być przypadki przeszczepienia narządów – jeśli zostały pobrane od dawcy cierpiącego na sarkoidozę, choroba ta pojawia się w nich także u biorcy.
– Badania dotyczące tego zjawiska ciągle trwają. Mam nadzieję, że wcześniej dowiemy się, co dokładnie jest przyczyną sarkoidozy. Wtedy może nie będziemy musieli tylko łagodzić objawów, a skupimy się na leczeniu przyczynowym.
Wracając jeszcze na moment do steroidów – jakie skutki wywołują one u pacjenta leczonego z powodu sarkoidozy?
– Bardzo często następuje przyrost masy ciała, bo większość tych leków zatrzymuje wodę w organizmie i zaburza gospodarkę węglowodanową. Chory musi zwracać uwagę na poziom cukru, bo często pojawić się może cukrzyca, a także nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, a nawet choroba wrzodowa. Poza tym chory jest znacznie osłabiony.
W jednym z opracowań naukowych przeczytałam o melatoninie jako alternatywnym leku na sarkoidozę. Podobno daje ona dobre efekty. Jaki może być mechanizm działania tego leku?
– Najprawdopodobniej chodzi o to, że zmniejsza ona aktywność fibroblastów, które są odpowiedzialne za włóknienie. Hamuje też prolifercję (nadmierne mnożenie się) limfocytów.
Kiedy czytałam historie pacjentów chorych na sarkoidozę, wielokrotnie spotkałam się z informacją, że choroba ta mogła zacząć się od kamicy nerkowej. Czy istnieje takie powiązanie?
– Tak. Pacjenci z sarkoidozą często mają także zaburzenia gospodarki wapniowej. Wskutek nieprawidłowego działania witaminy D wapń nie odkłada się prawidłowo w narządach. Czasem zlecamy dodatkowe badanie, by określić, ile tego pierwiastka wydala się razem z moczem. To też pomaga w postawieniu diagnozy.
Czy w takim razie osoby chore powinny unikać pokarmów bogatych w wapń?
– Nie powinny zażywać suplementów diety zawierających wapń.
A co ze słońcem? Z jednej strony przy sterydach kąpiele słoneczne mogłyby być wskazane, aby zapobiegać osteoporozie. Jeśli jednak weźmiemy pod uwagę to, że słońce zwiększa syntezę witaminy D, to czy nie będzie ono bardziej szkodzić niż pomagać?
– Tutaj nie ma złotego środka. Raczej zalecamy, by chorzy w miarę możliwości unikali słońca.
Prof. Lucyna Mastalerz – specjalista alergologii, chorób płuc i chorób wewnętrznych. Pracuje w II Katedrze Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Jest też nauczycielem akademickim na Wydziale Lekarskim CM UJ.