W filmie “Kandahar” z 2001 roku, którego akcja rozgrywa się w Afganistanie pod władaniem talibów, jest znakomita, fascynująca scena, w której lekarz mężczyzna ma zbadać pacjentkę kobietę. Dwoje bohaterów rozdziela wisząca pomiędzy nimi ciemna, podobna do koca zasłona. Stojąca za nią kobieta jest od stóp do głowy przykryta burką. Mężczyzna i kobieta nie zwracają się do siebie bezpośrednio. Sześcioletni synek pacjentki służy za pośrednika w rozmowie. Mówi lekarzowi: „Powiedziała, że boli ją brzuch”.
– Czy wymiotuje po jedzeniu? – pyta lekarz.
– Czy wymiotujesz po jedzeniu? – pyta chłopiec.
– Nie – odpowiada kobieta (lekarz słyszy ją doskonale, ale czeka, jakby nie wiedział, jak brzmi odpowiedź).
– Nie – mówi mu chłopiec.
Na potrzeby badania w kotarze wycięto okrągły otwór średnicy około pięciu centymetrów. „Powiedz jej, żeby przysunęła się bliżej” – mówi doktor do chłopca. Chłopiec spełnia polecenie. Kobieta zbliża usta do dziury, przez którą lekarz może zajrzeć do środka. „Powiedz jej, żeby przysunęła oko do dziury” – mówi lekarz. I tak przez całe badanie.
Kiedy rozpoczynałem praktykę medyczną, nie było dla mnie do końca jasne, jaką etykietę powinienem stosować, badając pacjentów. W USA nie ma jasnych standardów w tej kwestii, oczekiwania są dość mętne, a temat sam w sobie niesie masę potencjalnych zagrożeń. Badanie fizykalne jest niezwykle intymne, a sposób, w jaki doktor odnosi się do nagości pacjenta – szczególnie, jeśli lekarz jest mężczyzną, a pacjent kobietą – nieuchronnie nasuwa pytania dotyczące stosowności kontaktu oraz kwestii zaufania.
Co kraj, to obyczaj
Nikomu dotąd nie udało się znaleźć idealnych rozwiązań. Iracki lekarz opowiadał mi, jak przeprowadza się badanie fizykalne w jego kraju. Nigdy nie waha się dokładnie zbadać pacjentki kobiety, jeśli to konieczne, ale ponieważ nie do pomyślenia jest, by lekarz i pacjent odmiennej płci przebywali na osobności, przy badaniu zawsze jest obecny ktoś z rodziny. Kobiety nie zdejmują ubrania ani nie przebierają się w koszulę szpitalną. Zamiast tego odsłaniają na chwilę mały kawałek ciała. Jak dowiedziałem się od wenezuelskiego lekarza, w Caracas pacjentki prawie zawsze przychodzą z osobą towarzyszącą na badanie piersi lub narządów rodnych, niezależnie od tego, czy przyjmujący je lekarz jest kobietą czy mężczyzną. Jednak osobą towarzyszącą może być tylko ktoś wykonujący zawód medyczny. Z pomieszczenia, gdzie odbywa się badanie, wyprasza się członków rodziny, a wzywa pielęgniarkę. Jeśli nie uda się znaleźć osoby towarzyszącej lub pacjentka nie zgadza się na jej obecność przy badaniu, w ogóle się go nie przeprowadza. Ukraińska internistka z Kijowa powiedziała mi, że w ogóle nie słyszała o tym, by lekarze w jej kraju prosili o taką asystę. Musiałem jej wyjaśniać, co to jest ta „osoba towarzysząca”. Opowiadała, że jeśli członek rodziny jest obecny w trakcie wizyty lekarskiej, prosi się go, by wyszedł przed rozpoczęciem badania. I lekarz, i pacjent są ubrani w uniformy – pacjent w koszulę szpitalną, lekarz w biały kitel. Strony zawsze zwracają się do siebie formalnie, używając nazwisk. Nikt nie próbuje się spoufalać, dzięki temu sytuacja jest jednoznaczna. Ta praktyka – jak wierzy moja ukraińska koleżanka po fachu – powinna wystarczyć, by zagwarantować zaufanie i usunąć dwuznaczności pojawiające się w trakcie udzielania pomocy lekarskiej.
Molestowanie przy badaniu
Jeden z naszych rezydentów, który odbywał część stażu w Londynie, uważa za dziwne, że tu, w Stanach, podchodzi się do tej kwestii tak wybiórczo. „W Wielkiej Brytanii nigdy nie przeprowadzałbym badania brzucha pacjentki bez obecności pielęgniarki. A tutaj na pogotowiu patrzyli na mnie jak na wariata, kiedy prosiłem, żeby pielęgniarka przyszła, bo muszę pacjentce zbadać odbyt albo sprawdzić węzły chłonne w pachwinie” – mówi. „W Anglii trzeba być albo bezmyślnym, albo głupim, żeby badać piersi czy odbyt kobiety, albo nawet sprawdzać puls na tętnicy udowej bez osoby towarzyszącej – szczególnie jeśli pacjentką jest młoda kobieta. Nie potrzeba wiele: wystarczy, żeby jedna pacjentka zgłosiła zażalenie w stylu »przyszłam z bólem stopy, a doktor zaczął mi gmerać w okolicy krocza«, a już mogą człowieka zawiesić z powodu toczącego się śledztwa w sprawie podejrzenia o molestowanie seksualne”.
Standardy brytyjskie są bardzo rygorystyczne: przepisy Naczelnej Rady Lekarskiej, Królewskiej Szkoły Medycznej i Królewskiej Szkoły Ginekologiczno-Położniczej głoszą, że wszystkim pacjentom poddającym się „badaniom intymnym” (czyli takim, których obiektem są piersi, genitalia lub odbyt) przysługuje prawo poproszenia o wezwanie świadka odpowiedniej płci i to bez względu na to, jakiej płci są lekarz i pacjent. Kiedy lekarz mężczyzna dokonuje intymnego badania pacjentki kobiety, wymagana jest obecność osoby towarzyszącej. Powinna nią być osoba płci żeńskiej należąca do personelu medycznego, jej nazwisko musi zostać odnotowane w dokumentacji medycznej. Jeśli pacjentka odmawia zgody na udział osoby towarzyszącej, a badanie nie jest pilne, przekłada się je do czasu, gdy będzie mogła je przeprowadzić lekarka kobieta.
W USA nie mamy tak jasno określonych wytycznych. Federacja Stanowych Rad Lekarskich orzekła jasno, że dotykanie piersi lub genitaliów pacjenta w celach innych niż udzielanie pomocy medycznej jest naruszeniem nietykalności seksualnej i podlega karze dyscyplinarnej. To samo dotyczy kontaktu ustnego z pacjentem, zachęcania do masturbacji w obecności lekarza oraz żądania czynności seksualnych w zamian za usługi medyczne. Do czynności niedozwolonych, związanych z seksualnością, które nie są bezpośrednio związane z kontaktem fizycznym, należą także umawianie się z pacjentami na randkę, krytykowanie ich orientacji seksualnej, wygłaszanie seksualnych komentarzy na temat ich ciała lub ubioru oraz inicjowanie dyskusji na temat własnych doświadczeń lub fantazji seksualnych.
Trudność, na jaką napotykają lekarze przestrzegający norm właściwego postępowania, polega na tym, że badanie medyczne ze swej natury zawsze jest dwuznaczne. Każdy pacjent może się zacząć zastanawiać: „Czy faktycznie doktor musiał mnie tam dotykać?”. Nawet jeśli lekarz pyta tylko pacjenta o historię kontaktów seksualnych, czy można być pewnym, jakie intencje nim kierują? Już fakt, że wszystkim przedstawicielom medycznych profesji zdarza się zarumienić w trakcie wizyty lub przyłapać samych siebie na rozmyślaniu o nieodpowiednich rzeczach w trakcie rozmowy z pacjentem, świadczy o tym, jak szeroki jest zakres potencjalnie niewłaściwych zachowań.
Kto obmacuje studentki
Jest mnóstwo powodów, dla których należałoby rozważyć opracowanie nowych, bardziej jednorodnych standardów dla całej profesji. Jednym z powodów jest chęć chronienia pacjentów. Około 4 proc. decyzji dyscyplinarnych, jakie rady lekarskie podejmują przeciwko doktorom, dotyczy kwestii seksualnych. Jeden na 200 lekarzy i lekarek w jakimś punkcie swojej kariery jest poddany karze dyscyplinarnej z powodu niewłaściwego zachowania w tej materii. Niektóre ze znanych przypadków dotyczyły zachowań tak skandalicznych jak uprawianie seksu z pacjentką w trakcie badania narządów rodnych. Zdecydowana większość z odnotowanych przypadków dotyczyła lekarzy mężczyzn i pacjentek kobiet, i praktycznie wszystkie bez wyjątku wydarzyły się w sytuacji, kiedy badanie odbywało się bez osoby towarzyszącej. W jednym z amerykańskich stanów około jednej trzeciej przypadków dotyczyło umawiania się lekarzy z pacjentkami lub dotykania ich w seksualny sposób; dwie trzecie stanowiły wypadki niewłaściwego zachowania w kontekście seksualnym lub dotykania w nieodpowiedni sposób, które jednak nie było kontaktem jednoznacznie seksualnym.
Wyznaczenie jaśniejszych standardów mogłoby również spowodować zmniejszenie liczby oskarżeń pod adresem lekarzy. Szczególnie obecność osób towarzyszących pozwala lekarzom lepiej bronić się w przypadku oskarżeń. Mogłoby to również zapobiec niewłaściwym zachowaniom ze strony pacjentów. Badania z 1994 r. wykazały, że 72 proc. studentek medycyny i 29 proc. ich kolegów-mężczyzn przynajmniej raz doświadczyło prób inicjowania przez pacjentów kontaktów o charakterze seksualnym. A 12 proc. studentek medycyny było dotykanych lub obmacywanych przez pacjentów.
Prezentowany przez nas fragment (skróty i śródtytuły od redakcji) pochodzi z książki „Lepiej” Atula Gawande, która ukaże się wkrótce nakładem wydawnictwa Znak. Więcej informacji www.znak.com.pl Polskie serwisy internetowe poświęcone prawom pacjenta www.etyka.doktorzy.pl, www.prawapacjenta.eu
Specjalnie dla „Focusa” dr Adam Sandauer – fizyk, działacz społeczny, specjalista od praw pacjenta
Intymność w czasie badania to złożony problem. Wątpię, żeby komukolwiek udało się znaleźć uniwersalne rozwiązanie, bo zawsze trzeba pamiętać o kontekście kulturowym i cywilizacyjnym danego kraju. My żyjemy w społeczeństwie, w którym od wieków kultywowana jest wstydliwość; edukacja seksualna nadal odbiega od poziomu krajów zachodnich. Na intymne badania do lekarza idziemy bez osób towarzyszących i to oczywiście z powodu wstydu. Pamiętajmy, że w średniowieczu zalecano, by seks uprawiać przez dziurę w prześcieradle, bo wtedy małżonkom „nie groziło” zgorszenie. Gdyby dziś tak miało wyglądać np. badanie ginekologiczne, byłby to absurd. Z drugiej strony oczywiście mogą sporadycznie wydarzyć się sytuacje, gdy trzeba chronić pacjenta przez nadużyciami ze strony lekarzy i tu osoba towarzysząca może być jakimś rozwiązaniem, ale też nie idealnym. Wyobraźmy sobie nastolatkę, która przychodzi na pierwszą w życiu wizytę u ginekologa. Obecność przy badaniu np. pielęgniarki będzie dla tej dziewczyny pewnie tylko dodatkowym stresem. Sądzę więc – ale to tylko moja prywatna opinia – że w tej kwestii powinniśmy mieć prawo swobodnego wyboru. Lekarz powinien pytać, czy pacjent albo pacjentka życzy sobie obecności osoby towarzyszącej przy badaniu. I powinien szanować wolę badanej osoby. Dziś to zdanie lekarza jest w tej kwestii rozstrzygające, a powinno być na odwrót.