To był wyjątkowo paskudny wirus. Najpierw zaatakował moje dzieci, wywołując biegunkę i wymioty, co zapewniło nam wszystkim niezapomnianą noc. Nad ranem poczułem, że dobiera się i do mnie. W żołądku coś się kotłowało, miałem mdłości – wiedziałem, że przykry ciąg dalszy jest tylko kwestią czasu.
„Weź to homeopatyczne lekarstwo na wymioty. Dzieciom pomogło” – poradziła żona. Popatrzyłem na białą buteleczkę. Nigdy nie wierzyłem w homeopatię. Uważałem, że to pseudoterapia, która w najlepszym razie działa na tych, którzy w nią wierzą. Ale co miałem do stracenia? Odmierzyłem 10 paskudnie smakujących kropli, połknąłem, popiłem… I nie minęło nawet pół godziny, gdy mdłości minęły.
Jak to możliwe? Przecież lek homeopatyczny jest tak rozcieńczony, że najczęściej praktycznie nie zawiera substancji leczniczej. Nie powinien mi pomóc, a mimo to poczułem się lepiej. Nie zostałem jednak uzdrowiony, doświadczyłem jedynie zadziwiającego zjawiska, jakim jest efekt placebo – nieodłączny element medycyny, który dopiero niedawno zaczął pokazywać swoje prawdziwe oblicze.
Długa historia robienia dobrze
Był to prawdopodobnie pierwszy element szeroko pojętej sztuki lekarskiej. Podawanie pacjentowi substancji, która nie ma działania leczniczego, lub poddawanie go równie nieskutecznemu zabiegowi stanowiło przez tysiąclecia medyczną normę. Ta prawda, szamańska czy ludowa medycyna była jednak zadziwiająco skuteczna – wielu ludzi uważało, że to dzięki niej wrócili do zdrowia. Tak wielką siłę może mieć bowiem sama sugestia leczniczego zabiegu. Jak to możliwe?
„Psychoneuroimmunologia bada związki między działaniem umysłu, mózgu i układu immunologicznego. Dzięki niej wiemy, że pozytywne myślenie pomaga zmniejszyć dolegliwości i może nawet zmobilizować organizm do walki z nowotworem” – wyjaśnia dr Mariusz Wirga, szef medyczny wydziału onkologii psychospołecznej w Long Beach Memorial Medical Center. W przypadku placebo na pacjenta działa np. sam akt połknięcia pigułki – niezależnie od tego, co się w niej znajduje. Badania dowiodły, że w efekcie dochodzi do zmian w pracy mózgu (choć zaskakująco różnorodnych, o czym za chwilę), a to może przekładać się także na funkcjonowanie innych narządów. A przecież uczucie nudności, które mnie męczyło, nie jest czymś niematerialnym i ulotnym – wynika z aktywności moich komórek nerwowych.
Jednak termin „placebo” szybko zyskał negatywny wydźwięk. Po łacinie oznacza on „podobam się” i od stuleci tłumaczony był jako poprawianie pacjentowi samopoczucia. Takie „robienie dobrze” już w XIX w. zostało zakwalifikowane jako medyczne oszustwo. „Jeśli chory odkryje, co robimy, roześmieje nam się prosto w twarz lub zareaguje gniewem. Ze mnie już się śmiano i czułem też cudzy gniew. Podawanie placebo to szarlataneria” – grzmiał w 1903 r. prof. Richard Cabot z Harvardu. Jednak wielu jego kolegów po fachu nadal wolało dawać ludziom fałszywe pigułki z chleba czy zastrzyki z wody niż odprawiać ich z kwitkiem. I tak jest do dziś – z badań ankietowych wynika, że placebo regularnie przepisuje mniej więcej połowa lekarzy w krajach rozwiniętych, od Izraela przez Szwajcarię, Niemcy i Danię po USA (i oczywiście także Polskę). Tyle że dziś medycyna posługuje się nieco subtelniejszymi metodami niż pigułki z chleba.
„Lekarze rutynowo przepisują nam medykamenty o śladowej zawartości jakiejś pożytecznej substancji, która nie jest jednak przewidziana do leczenia tego, co nam akurat dolega. Pracownik apteki, zdając sobie sprawę, że lekarz zapisał placebo, powinien podać kupującemu lek ze słowami: »U większości pacjentów stosuje się zwykle większą dawkę, ale w pana przypadku lekarz stwierdził widocznie, że lepsza będzie mniejsza«” – pisze Michael Brooks w książce „13 rzeczy, które nie mają sensu”. Oczywiście i lekarz, i farmaceuta robią to w dobrej wierze, bo pacjent naprawdę poczuje się lepiej. Czy jednak na pewno stanie się też zdrowszy? Spór o skuteczność placebo ciągnie się od lat. Część uczonych uważa, że pozorowana terapia mobilizuje organizm do walki z chorobą albo przynajmniej pozwala działać naturalnym mechanizmom obronnym (które gorzej funkcjonują, gdy pacjent czuje się zestresowany i zaniedbany).
„Operacje placebo dostarczają oczywistych i intrygujących dowodów na istnienie efektu placebo. Dogłębnie zbadano jego skuteczność jako środka przeciwbólowego, przeciwwymiotnego i uspokajającego” – pisze dr Henry Newman w książce „Cień Hipokratesa”, podając przykłady schorzeń takich jak choroba wieńcowa, zwyrodnienie stawu kolanowego czy choroba Parkinsona. Z drugiej strony mamy szczegółowe analizy opublikowane przez dwóch duńskich lekarzy – Asbjorna Hróbjartssona i Petera C. Gotzsche – którzy doszli do wniosku, że placebo nie ma żadnego znaczenia z medycznego punktu widzenia. Kto tu ma rację?
„Rzeczywiście wiele wskazuje na to, że placebo jest mocno przeceniane. Może wpływać na objawy jakiejś choroby, takie jak ból, mdłości czy zaburzenia jelitowe, ale nie likwiduje jej przyczyn. Poprawia jakość życia pacjenta, co oczywiście jest bardzo ważne, ale też go nie wyleczy” – wyjaśnia dr Maciej Zatoński z Akademii Medycznej we Wrocławiu. Poza tym wiele chorób ma ze swej natury nieregularny przebieg – objawy nasilają się, słabną, czasem zupełnie ustępują. Dlatego gdy lekarz mówi „proszę wziąć dwie tabletki witaminy C, a jutro poczuje się pan lepiej” – często faktycznie tak jest, choć witamina w żaden sposób na to nie wpłynęła.
Czy oznacza to, że placebo faktycznie jest niewartą uwagi szarlatanerią, jak twierdził prof. Cabot? Nic bardziej błędnego. Badania nad tym efektem sprawiły uczonym wiele ciekawych niespodzianek, które zaczynają już zmieniać oblicze medycyny.
Co ma Niemiec na żołądku
Pierwsza z niespodzianek to wyniki skanowania mózgu osób zażywających placebo. Wbrew temu, czego można by się spodziewać, „fałszywa pigułka” uaktywnia jedne obszary, gdy jest przyjmowana jako lek przeciwbólowy, inne, gdy ma być antydepresantem, a jeszcze inne, gdy podaje się ją cierpiącym na chorobę Parkinsona. Naukowcy doszli do wniosku, że to, co nazywamy efektem placebo, tak naprawdę składa się z kilku różnych mechanizmów. Niektóre są proste – np. odruchy warunkowe, znane już od czasów eksperymentów Pawłowa na psach – inne zaś skomplikowane, bo w grę wchodzą czynniki kulturowe i społeczne.
Placebo działa bowiem różnie, w zależności od tego, na jakiej grupie pacjentów prowadzi się badania. „Doskonałym przykładem jest choroba wrzodowa. Placebo często łagodzi jej objawy w Niemczech, ale znacznie rzadziej w Brazylii” – mówi dr Zatoński. Próbowano to tłumaczyć „narodowym charakterem” Niemców, którzy mają wielki szacunek dla swych lekarzy i w związku z tym mogą łatwiej poddawać się sugestii. Okazuje się jednak, że placebo prawie w ogóle nie działa na nich jako lek na nadciśnienie. Dlaczego? Nadal nie wiadomo.
Każdy z nas może inaczej zareagować na placebo. Przeprowadzono wiele eksperymentów mających wykazać, które cechy osobowości o tym decydują. Okazało się, że działanie placebo nie zależy od neurotyzmu, autorytarności, religijności, samooceny ani poziomu optymizmu. Nie wiemy nawet, jak silny wpływ na to zjawisko ma podatność danej osoby na sugestie. „Na razie istnieją tylko przekonujące dane, że efekt placebo staje się bardziej prawdopodobny, gdy pacjent odczuwa silny lęk czy niepokój” – pisze dr Barbara Dolińska w książce „Placebo”. To jednak trochę mało – ostatecznie większość chorych ludzi tak się właśnie czuje.
Aby przetestować nowy lek, daje się go jednej grupie chorych, podczas gdy druga otrzymuje placebo. Obydwa preparaty wyglądają tak samo i ani lekarz, ani pacjent nie wiedzą, co zawierają. Dzięki temu można „oddzielić” wszelkie wpływy placebo od faktycznego działania lekarstwa. Ów test kliniczny – zwany badaniem z podwójnie ślepą próbą – jest dziś złotym standardem w medycynie, a metody lecznicze (także zabiegowe, bo i one mają swoje odpowiedniki „pustej pigułki”), które go przeszły, są uważane za najskuteczniejszą broń lekarzy. Sęk w tym, że duża część leków dostępnych w aptekach nigdy nie przeszła takich testów. W rezultacie nawet 30–50 proc. tego, co w dobrej wierze przepisują nam lekarze, może być warte tyle, co placebo. A nawet mniej, bo niektóre z tych farmaceutyków mogą powodować nieprzyjemne lub nawet groźne skutki uboczne. Dla takich leków weryfikacja mogłaby oznaczać zniknięcie z rynku.
Przynajmniej teoretycznie, bo od tej reguły są wyjątki, takie jak wspomniana już wcześniej homeopatia. Większość badań wykazuje, że jest ona warta tyle, ile czysta woda czy pigułka z cukru. Mimo to preparaty homeopatyczne są sprzedawane w aptekach, a te „najsilniejsze” nawet na receptę. Placebo jest po prostu zbyt zyskowne dla branży farmaceutycznej, by chciała z niego zrezygnować. Inna sprawa, że pojawiają się dowody na to, iż akurat w homeopatii może kryć się coś więcej. „Czy to możliwe, że skupienie się na zaledwie kilku z miliarda dostępnych substancji homeopatycznych zaowocowałoby rezultatami znacznie lepszymi od tych, jakie daje placebo?” – zastanawia się Michael Brooks. Niestety, prace w tej dziedzinie postępują bardzo powoli. Dla przeciwników homeopatia jest niewartym uwagi oszustwem, zaś jej zwolennicy wolą bezkrytycznie wierzyć w leczniczą moc wszystkiego, co „naturalne” i mocno rozcieńczone.
Oszukujcie nas z umiarem!
Wielu lekarzy uważa, że placebo ma swoje miejsce we współczesnej medycynie. Jeśli pacjent przychodzi do gabinetu np. z bólem gardła, to lepiej, żeby dostał „nic” niż antybiotyk, który i tak go nie wyleczy, a może poważnie zaszkodzić. Pytanie tylko, jakie placebo zastosować. Drogie, które – jak wynika z badań – jest skuteczniejsze niż tanie? Wygląda to na zwykłe naciąganie pacjenta. Efektownie „oprawione”, tak jak homeopatia, która bazuje na pseudonauce i niemal magicznych rytuałach, przez co może mieć silniejsze działanie? To z kolei jest po prostu nieuczciwe. Od dawna wiadomo, że placebo działa nawet wtedy, gdy pacjent wie, że jest oszukiwany – owszem, słabiej, ale nadal w zauważalny sposób. To dlatego homeopatyczny preparat zadziałał na mnie, choć nie wierzyłem w jego skuteczność.
Być może odpowiedź kryje się zupełnie gdzie indziej. Wiemy już, że placebo towarzyszy każdej wykonywanej przez szeroko rozumianego terapeutę czynności. Nie musi to być nawet podanie pigułki czy wykonanie zabiegu – wystarczy rozmowa w gabinecie, badanie, postawienie diagnozy. Na samopoczucie pacjenta wpływa więc tak- że zachowanie lekarza, słownictwo, którego używa, wystrój jego gabinetu. Takie placebo mogłoby pomóc nam skuteczniej niż najbardziej wymyślne „puste pigułki”. „Spokojna rozmowa z pacjentem może być doskonałym lekarstwem. Wystarczy wyjaśnić mu, na czym polega choroba, jak może jej zapobiegać przez zmianę diety czy ćwiczenia fizyczne. Tylko kto dziś ma na to czas?” – wzdycha dr Zatoński.
„Te antybiotyki to straszne świństwo. Zawsze się po nich fatalnie czuję” – powiedział mi kiedyś jeden z polskich dziennikarzy zajmujących się nauką i medycyną. „To może być w dużym stopniu efekt działania nocebo” – odparłem. „Efekt czego?” – zapytał. Niestety, „zły brat bliźniak” efektu placebo jest dziś mało znany, a przecież wcale nie mniej rozpowszechniony. „Tak naprawdę placebo i nocebo działają na tej samej zasadzie. Różnica polega tylko na tym, jakiego efektu spodziewa się pacjent” – wyjaśnia dr Maciej Zatoński. Jeśli oczekiwania są negatywne – tak jak w przypadku antybiotyku, który „truje” organizm – nasze samopoczucie się pogarsza. Efekt nocebo może wyjaśnić, dlaczego niektórzy z nas źle się czują na samą myśl o zastrzyku czy wizycie u dentysty albo czemu w gabinecie lekarskim z reguły mamy wyższe ciśnienie tętnicze krwi. Badania wykazały nawet, że pacjenci onkologiczni poddawani chemioterapii zgłaszają towarzyszące jej skutki uboczne (nudności, wymioty, biegunka, zmęczenie), zanim rozpocznie się samo leczenie.
Jak silne może być nocebo? Wiele wskazuje na to, że znacznie silniejsze od placebo – prawdopodobnie na zasadzie „łatwiej popsuć niż naprawić”. Badacze podejrzewają, że na takiej właśnie zasadzie działają wszelkie klątwy i uroki, łącznie z tymi prowadzącymi do śmierci, jak w przypadku voodoo. Jeśli człowiekowi zasugeruje się, że został opętany przez demona albo obłożony śmiercionośnym zaklęciem, organizm może zareagować bardzo gwałtownie. Co więcej, nie dotyczy to wyłącznie szamańskich rytuałów. „Niejaki Sam Shoeman został zdiagnozowany jako chory na raka wątroby, któremu pozostał mniej więcej miesiąc życia. Lekarz prowadzący przedstawił mu tę diagnozę. Pacjent rzeczywiście umarł po miesiącu. Sekcja zwłok wykazała jednak, że doszło do tragicznej pomyłki. Wątroba Shoemana była w doskonałym stanie, w innych częściach jego organizmu także nie stwierdzono nowotworów. Czy pacjent żyłby dłużej, gdyby nie wyrok, który usłyszał od swojego lekarza? Tego z całą pewnością stwierdzić nie można, ale wydaje się to dość prawdopodobne” – pisze dr Barbara Dolińska w książce „Placebo”.
Innymi słowy, nocebo może dziś odpowiadać za część tragicznych błędów medycznych, choć nie sposób oszacować, jak często się to dzieje. Znacznie częściej natomiast mamy do czynienia z jego łagodniejszymi formami. Przesiadywanie godzinami w kolejce do gabinetu, obskurne korytarze szpitalne, wizyta u opryskliwego lekarza czy wreszcie przeświadczenie, że przepisane przez niego leki trują nasz organizm – ta smutna rzeczywistość polskiej służby zdrowia musi rzutować na to, jak się czujemy, jak chorujemy i jak zdrowiejemy.
Coś z „niczego”
- Lepiej zażyć dwie tabletki niż jedną. Dwie dawki placebo szybciej radzą sobie z bólem niż jedna. Podobnie w przypadku, kiedy placebo stosuje się jako środek pobudzający i uspokajający.
- Różowe i czerwone tabletki placebo mają działanie pobudzające, natomiast niebieskie z reguły uspokajają.
- Szczególnie skuteczne płyny przyjmowane doustnie mają barwy ciepłe: czerwoną, żółtą lub brązową, przy czym ich efektywność jest większa, gdy mają gorzki smak.
- W przypadku maści zdecydowanie lepsze rezultaty przynoszą te w kolorze niebieskim i zielonym.
- W czasie jednego z badań lek placebo zmniejszył ból głowy. Ale kiedy lek placebo opakowano w pudełko z logo znanego i szeroko reklamowanego lekarstwa z aspiryną, ta sama tabletka placebo oddziaływała znacznie silniej. Jeszcze skuteczniejsza okazała się tabletka aspiryny bez żadnych oznaczeń, a najlepiej sprawdziła się prawdziwa aspiryna, oznaczona logo reklamowanego leku.
- Kiedy u pacjentów wzbudzi się określone oczekiwania, a potem podłączy się ich do urządzeń placebo, twierdzą, że „czują” przepływ prądu. Niektórzy mówili wręcz, że to „wspaniałe uczucie”.
- W USA zastrzyki placebo skuteczniej zwalczają ból niż tabletki placebo. W Wielkiej Brytanii z kolei tabletki i zastrzyki działają prawie tak samo. Ale nawet tam obie metody przynoszą znaczną ulgę pacjentom.
- Zastrzyk jest postrzegany jako tym efektywniejszy, im bardziej jest bolesny. Podobna reguła może obowiązywać w przypadku innych zabiegów.
Źródła: „Cień Hipokratesa” Davida H. Newmana oraz „Placebo” Barbary Dolińskiej.