Podobno jedną z podstawowych nauk, jaką raczy się przyszłych lekarzy, jest nauka o zebrach: „Jeśli słyszysz w mieście tętent kopyt, to prawdopodobnie są to konie. Ale to nie znaczy, że nie może to być zebra”. Jeśli więc dziecko, zwłaszcza w okresie przeziębieniowym, ląduje na izbie przyjęć z wysoką gorączką, pierwsze, co przychodzi do głowy lekarzowi, to grypa. Sztuka lekarska polega jednak na „szukaniu zebry”, a więc założeniu, że mały pacjent mógł tu trafić z zapaleniem opon mózgowych czy sepsą.
Współcześnie wielu lekarzy mówi jednak o „ucieczce przed zebrą”. „To sytuacja, kiedy lekarz nie ma odwagi pomyśleć o rozpoznaniu rzadkiej choroby. We współczesnej służbie zdrowia działają potężne mechanizmy, które skutecznie zniechęcają do otwartego myślenia. Badania laboratoryjne i zabiegi diagnostyczne potrzebne do ustalenia rzadkiego rozpoznania są często trudno dostępne i kosztowne. W erze obcinania kosztów, kiedy towarzystwa ubezpieczeniowe i ekonomiści nadzorujący kwalifikowaną opiekę zdrowotną wyliczają lekarzowi, ile minut może poświęcić pacjentowi, powstaje silna negatywna motywacja odwodząca go od sprawdzania mało prawdopodobnych hipotez. (…). Jakby tego było mało, lekarze »polujący na zebry« są często obiektem kpin swoich kolegów, którzy uważają ich za fantastów szukających dziury w całym, zamiast trzymać się codziennych realiów” – pisze Jerome Groopman w książce „Jak myśli lekarz”.
Ale chyba nie wszyscy kpią. Grzegorz Staśkiewicz z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, radiolog i popularyzator medycyny, opowiada, że jedną z pierwszych rzeczy, do jakich zachęca studentów, jest właśnie „uważanie na zebrę”.
– Zawsze tłumaczę im, co w rzeczywistości znaczy popularne w podręcznikach sformułowanie o rzadkim występowaniu choroby. I odwołuję się do prawa wielkich liczb prosto z naszego zakładu radiologii, gdzie dziennie wykonywanych jest około stu badań. Bo jeśli jakaś choroba występuje w jednym procencie przypadków, znaczy to, że możemy trafić na nią średnio raz dziennie, a jeśli prawdopodobieństwo wynosi jeden promil, statystycznie z taką chorobą stykamy się raz na dwa tygodnie, czyli wcale nie tak rzadko. Taka perspektywa szybko zmienia punkt widzenia – mówi Staśkiewicz. Z drugiej jednak strony lekarz nie może się fiksować na szukaniu dziury w całym – w końcu codzienna lista pacjentów raczej niewiele ma wspólnego z kolejnymi odcinkami „Dr. House’a”.
Talent do rozmowy
Z „House’a” powinniśmy zapomnieć jeszcze jedną rzecz: powtarzaną jak mantra kwestię, że “pacjent kłamie”. – Wbrew pozorom to rozmowa z pacjentem jest najważniejszą częścią leczenia, przy założeniu po obu stronach całkowitej szczerości. Kiedyś lekarze byli kapłanami i jeśli z tych czasów powinno coś zostać, to zasada szczerej spowiedzi – uśmiecha się Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej i od lat praktykujący internista. Choć statystyki nieubłaganie pokazują, że wizyta u lekarza rodzinnego powinna się zamknąć w pięciu minutach, a u specjalisty – w 15–20 minutach, to własnie ta rozmowa decyduje, co lekarz o nas wie.
W sprzyjających warunkach w gabinecie lekarz ma jeszcze do dyspozycji kartotekę z poprzednimi dolegliwościami i wynikami pacjenta. Na izbie przyjęć dla lekarza dyżurnego jesteśmy tabula rasa. Presją czasową lekarze przejmują się zresztą bardziej niż powinni, przerywając pacjentowi opis dolegliwości już po – jeśli wierzyć statystykom – 18 sekundach. Jak pisze autor „Jak myśli lekarz”, doświadczonemu doktorowi diagnoza zajmuje 20 sekund.
Jeden z rozmówców Groopmana, pracujący na ostrym dyżurze doktor Pat Croskerry, porównuje swoją pracę do żonglerki kilkoma talerzami. Choć właściwie to praca od żonglerki znacznie trudniejsza, tu bowiem talerze mają różny ciężar i wielkość. Każdy pacjent jest inny. W dodatku rzadko kiedy współpracuje bezproblemowo. – Wielu pacjentów nie przyznaje się, że nie bierze systematycznie leków, które im wcześniej przepisano, czasem nie do końca są szczerzy, gdy pytamy ich o powód, dla którego do nas trafili, zdarza się też, że ukrywają ważne fakty ze swojego życia. Kilkanaście tygodni prób diagnostycznych zajął nam na przykład pacjent, który nie przyznał się, że ma AIDS, a jego objawy były na tyle nietypowe, że chorobę trudno było orzec bez specjalistycznych badań krwi. A do nich nie było wskazań, więc leczono go na coś innego – opowiada Hamankiewicz.
Do rozmowy z pacjentem trzeba mieć talent. Matematyczny. Stosowanie tak zwanej analizy bayesowskiej przydaje się zwłaszcza, gdy lekarz ma do czynienia z trudnym pacjentem albo jest niepewny diagnozy. Sięga wtedy do bazy danych swojego umysłu, do której przez lata studiów wtłaczał treść kolejnych podręczników. I wylicza sobie prawdopodobieństwo dla każdego z możliwych rozpoznań: kiedy na przykład dziecku podczas zwykłej zabawy z kolegami pęka jeden z kręgów w kręgosłupie, jak duże jest prawdopodobieństwo, że jest to zwykłe złamanie kompresyjne (które u osoby w podeszłym wieku nie budziłoby wątpliwości), a na ile można przypuszczać, że jest to ostra białaczka limfoblastyczna i to nacieki białaczkowe są odpowiedzialne za tak duże osłabienie kręgosłupa?
– Lekarze podejmują decyzje według siatek postępowania, które stanowią pewien algorytm, uwzględniający między innymi przebieg diagnostyki, postawienie diagnozy, standardy leczenia itd. Szybkie podejmowanie decyzji wiąże się z plastycznością poznawczą, a więc tempem spostrzegania i myślenia, koncentracją uwagi, funkcjonowaniem pamięci oraz umiejętnością rozwiązywania problemów. Szybkie tempo myślenia i elastyczność to u lekarza cechy niezbędne – tłumaczy Izabela Pawłowska, psycholog zdrowia ze Uniwersytetu SWPS we Wrocławiu. Jak to wygląda w praktyce?
Podczas rozmowy i tzw. badania fizykalnego lekarz rejestruje wszystkie objawy pacjenta, równocześnie dążąc do postawienia diagnozy różnicowej. Proces rozwiązywania tego algorytmu wygląda mniej więcej tak, że najpierw ma się kilkanaście różnych diagnoz, za chwilę zostaje z tego połowa, w końcu 3-4 najbardziej prawdopodobne, a potem przychodzi czas na odpowiednie postawienie pytań dotyczących konkretnych objawów. To też moment, gdy lekarz decyduje o kolejnych badaniach, które odpowiedzą na pytania dotyczące choroby pacjenta.
– Tu też pojawia się coraz częstsze w Polsce niebezpieczeństwo: wielu lekarzy zapomina, że diagnozy nie stawiają kolejne badania, ale ci, którzy je analizują. Zlecają więc kolejne tomografie, USG, gastroskopie, nie zadając sobie wcześniej pytania, czemu to tak naprawdę miałoby służyć – mówi Hamankiewicz.
Takie wyprowadzanie hipotezy ze skromnych przesłanek dzięki całemu wachlarzowi skrótowych skojarzeń to heurystyka, czyli gałąź logiki, którą lekarze mają opanowaną do perfekcji. No, prawie do perfekcji, bo po drodze czyha na nich mnóstwo pułapek. Jedną z nich jest błąd atrybucji, kiedy pacjent pasuje do stereotypu. Znaleziony na schodach nieogolony człowiek, którego trudno dobudzić, prawdopodobnie będzie uznany za pijanego bezdomnego, a nie cierpiącego na śpiączkę cukrzycową. Spuchnięty starszy człowiek, który – zgłaszając się z chronicznym zmęczeniem – przyzna, że codziennie wieczorem wychyla szklaneczkę whisky, szybciej dostanie łatkę niedomytego pijaka z marskością wątroby. Mało komu przyjdzie do głowy, by spróbować wykluczyć u niego na przykład dziedziczną chorobę Wilsona, w której odkładający się w organizmie nadmiar miedzi niszczy wątrobę i mózg.
Katalog błędów
Meandry procesów decyzyjnych lekarzy fascynują psychologów od dawna. Uhonorowany Nagrodą Nobla duet z Uniwersytetu Hebrajskiego w Jerozolimie, czyli Amos Tversky i Daniel Kahneman (właściwie Nobla dostał Kahneman, bo Tversky zmarł kilka miesięcy wcześniej), prowadził badania nad metodami wnioskowania jeszcze w latach 70. Badacze dowiedli, że dość typowe jest szybkie przywiązywanie się do tego, co pierwsze przyjdzie do głowy – mówiąca o tym heurystyka dostępności dowodzi, że mamy tendencję do szacowania prawdopodobieństwa zdarzenia na podstawie łatwości, z jaką kojarzymy odpowiednie przykłady. Jeśli więc lekarz często spotyka się z jakąś chorobą, rośnie prawdopodobieństwo, że zdiagnozuje ją po raz kolejny.
Pokrewne z heurystyką dostępności jest zjawisko, które wbrew pozorom wcale nie jest pomocne, choć lekarze znają je pod hasłem „SOS”. To skrót od satisfaction of search, czyli sytuacji, gdy lekarz zadowala się tym, co już zdiagnozował.
Jeśli na przykład znajdzie u pacjenta kamienie w nerce, bardziej prawdopodobne jest, że przegapi nowotwór nerki, na który mógłby trafić, gdyby długo i bezskutecznie szukał źródła bólu.
Lekarzom zdarza się ponoć całkiem często również błąd z afektu, wtedy gdy lekarz jest skłonny wierzyć w to, na co ma nadzieję dla pacjenta, zwłaszcza gdy z jakichś przyczyn szczególnie się z nim identyfikuje lub po prostu go polubił.
W tym miejscu musimy zaznaczyć jedną ważną kwestię: to wszystko nie oznacza jednak, że życie lekarza utkane jest błędami. To trochę jak z lotem samolotem – nie ma o czym mówić, dopóki nie zdarzy się katastrofa.
Pacjent symulowany
Samo porównanie do lotu samolotem nie jest tu zresztą przypadkowe. Doświadczenia ze szkolenia pilotów na symulatorach lotu są wykorzystywane na coraz większą skalę na polskich uczelniach medycznych. Uniwersyteckim fantomom, na których uczą się przyszli lekarze, bije serce (imitując zaburzenia rytmu), mają zmiany imitujące nowotworowe, mogą wyglądać jak ofiary wypadków. Przyszli medycy uczą się na nich dwóch zasadniczych kwestii. Pierwsza to wyrabianie nawyków. Po kolejnej próbie sekwencja ABC – czyli sprawdzenie drożności dróg oddechowych (A), częstości oddechu (B) oraz ocena tętna i ciśnienia krwi – obywa się już machinalnie, a przyszły lekarz – gdy jego fantomowy pacjent zaczyna tracić przytomność – automatycznie sięga po aparat do mierzenia ciśnienia.
Symulacja medyczna pozwala też na wyrabianie dobrych nawyków dotyczących umiejętności współpracy w zespole, uświadamiania sobie upływu czasu od podjęcia decyzji do jej efektu czy komunikowania trudnych wiadomości pacjentom i ich rodzinom.
– Coraz częściej uczelnie medyczne zdają sobie też sprawę, że zajęcia z komunikacji z pacjentem nie są fanaberią, ale jednym z ważniejszych elementów nauki tego zawodu – mówi prof. Andrzej Czernikiewicz z Katedry i Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, który wiele czasu poświęca na uczenie studentów sztuki rozmowy.
David H. Newman w książce „Cień Hipokratesa” stawia tezę, że Hipokrates byłby uznany przez współczesnych pacjentów za lekarza idealnego, „chciał bowiem objąć terapią całą osobę, podczas gdy dziś zazwyczaj specjalizujemy się w niezwykle wąskich dziedzinach wiedzy anatomicznej i fizjologicznej, pozostawiając kwestię równowagi w ludzkim ciele innym kolegom. Od jego czasów oddaliliśmy się od pacjentów o lata świetlne”.
Według prof. Andrzeja Czernikiewicza winy za oddzielenie pacjenta od jego choroby należy upatrywać w bezradności lekarza, któremu łatwiej rozmawiać o jednostce chorobowej niż o człowieku, który na nią cierpi. – Na szczęście nasi studenci już zaczynają się tego uczyć, odgrywając między sobą role lekarzy i pacjentów, więc za kilka lat pacjenci powinni odczuć poprawę – zapewnia prof. Czernikiewicz.
Osobowość w kitlu
Ale nie wszystko zależy od treningu, pozostają jeszcze kwestie osobowościowe, a tu psychologia medycyny ma sporo do powiedzenia (psychiatria zresztą też). Najczęstsze typy lekarskich osobowości to ponoć osoby o cechach paranoicznych, narcystycznych i anankastycznych (obsesyjno-kompulsyjnych). – Osoby z paranoicznym zaburzeniem osobowości podejrzewają innych o to, że chcą ich wykorzystać, skrzywdzić i okłamać, wszędzie widzą atak na swoją reputację, a każda uwaga pod ich adresem ma drugie dno, oczywiście im nieprzychylne. To prowadzi często do konfliktów w zespole, może też odbić się na pacjentach, bo taka osoba jest zbytnio zaabsorbowana walkami personalnymi – opisuje prof. Czernikiewicz. Dużo korzystniejszą dla wszystkich cechą są skłonności narcystyczne, czyli widzenie siebie nieco lepszymi i ważniejszymi, niż jesteśmy w rzeczywistości. Ponoć skłonności te mają szczególnie psychiatrzy z dużą liczbą wykładów na koncie, ale jeśli wierzyć dowcipom o lekarzach, mocną pozycję mają też chyba chirurdzy, którzy ponoć tym się różnią od Pana Boga, że Pan Bóg nie myśli, że jest chirurgiem.
Z punktu widzenia pacjenta wymarzonym typem lekarza jest ten ze skłonnościami obsesyjno-kompulsywnymi. – To ludzie skłonni do perfekcji, zakładający wielkie plany i realizujący je. Wracając do domu, zastanawiają się nad postępowaniem nad pacjentem, a wieczorami czy w weekend przyjeżdżają do szpitala, by jeszcze coś sprawdzić, popracować. W przeciwieństwie do narcyzów kwestia osobistej przyjemności dla nich nie istnieje. Pacjenci takich lekarzy są dobrze zaopiekowani, ale gorzej z nimi i ich rodziną. Z ich punktu widzenia to najbardziej niekorzystny typ osobowości – uśmiecha się prof. Czernikiewicz. W takim wypadku najłatwiej o wypalenie zawodowe, czyli jedną z najczęstszych przypadłości, na którą cierpią lekarze. Tu jednak dotykamy już raczej pytania o to, co lekarz czuje, a nie jak myśli, choć dla pacjenta odpowiedzi na oba wydają się równie ważne.