Ból przewlekły uznano za odrębną jednostkę chorobową. W Polsce z jego powodu cierpi już niemal co trzecia osoba. Te statystyki wyglądają jeszcze gorzej dla starszej części po- pulacji – chroniczny ból doskwiera połowie osób po 65. roku życia. Plecy, głowa, stawy dokuczają najczęściej. Mniej powszechny jest ból pooperacyjny (5 proc. populacji) i neuropatyczny, czyli mający swe źródło w układzie nerwowym. Na ból przewlekły ludzie uskarżają się średnio przez sześć lat, co piąty pacjent cierpi ponad 20 lat. A leczenie najczęściej jest albo niewłaściwe, albo w ogóle go brak. „To oznacza częste nieobecności w pracy, wcześniejsze przejście na emeryturę lub rentę.
Ból przewlekły kosztuje społeczeństwo dużo więcej niż choroby serca czy astma” – mówi w rozmowie z „Focusem” dr Magdalena Kocot-Kępska, anestezjolog z Zakładu Badania i Leczenia Bólu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.
OSTROŻNIE Z LEKAMI
Ból to odczucie subiektywne – jeśli u dwóch osób wystąpi dokładnie ta sama jego przyczyna, nie oznacza to, że będą jednakowo cierpieć. To, jak mocno boli, każdy określa sam w subiektywnej skali, gdzie 0 oznacza brak bólu a 10 ból nie do wytrzymania. Takie „mierzenie” dolegliwości pozwala właściwie dobrać leczenie, a później oceniać jego skuteczność.
W pierwszym odruchu każdy, kto cierpi, sięga po leki przeciwbólowe dostępne bez recepty. Najczęściej stosowane to paracetamol i metamizol (pyralgina) oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne(NLPZ), takie jak kwas acetylosalicylowy, ibuprofen czy diklofenak. Paracetamol nadaje się tylko do leczenia bólu o słabym nasileniu, czyli do poziomu 3. Jeżeli ból jest silniejszy, można spróbować pyralginy. Na ból słaby i umiarkowany (do poziomu 5) działają leki z grupy NLPZ. Jednak żaden z tych środków nie łagodzi bólu silnego, czyli od poziomu 6–7 wzwyż – tu pomagają tylko leki opioidowe.
„Paracetamol i pyralgina działają na poziomie centralnego systemu nerwowego, natomiast NLPZ w miejscu powstawania bólu, czyli tam, gdzie występuje stan zapalny na poziomie obwodowego systemu nerwowego. Generalnie można powiedzieć, że preparaty te będą »szukały« źródła bólu, więc można je stosować niezależnie od tego, gdzie boli” – wyjaśnia dr Magdalena Kocot-Kępska.
Bardzo ważne jest zwracanie uwagi na to, jak często trzeba zażywać leki przeciwbólowe. Specyfiki dostępne bez recepty, jeśli sięga się po nie codziennie przez dwa tygodnie lub dłużej, mogą stać się niebezpieczne. Lepiej więc w takiej sytuacji zgłosić się do lekarza i do poradni leczenia bólu.
W przypadku bólu głowy dodatkowo sygnałem ostrzegawczym jest zmienianie się charakteru dolegliwości lub nasilanie się ich bez powodu w porównaniu z poprzednimi tygodniami lub miesiącami. Wtedy także trzeba pójść do lekarza, który sprawdzi, czy przyczyną nie jest udar czy guz mózgu.
Samoleczenie może okazać się niebezpieczne dla zdrowia. „Na rynku jest obecnie kilkadziesiąt preparatów zawierających paracetamol, ich nazwy są różne, a więc mylące. Jeżeli pacjent weźmie rano jeden preparat, po południu drugi, myśląc, że to inny lek, na noc trzeci i jeszcze jeden w ciągu nocy, to łatwo może przekroczyć bezpieczną dawkę. W przypadku osób dorosłych wynosi ona 4 g na dobę, czyli 8 tabletek po 500 mg paracetamolu. W najgorszym przypadku zbyt duże dawki leków przeciwbólowych, takich jak NPLZ wywołują krwawienia w układzie pokarmowym, uszkodzenie wątroby lub zawał serca. Zawsze więc należy czytać ulotki i zwracać uwagę na to, jaką substancję aktywną zawierają” – przestrzega dr Kocot-Kępska. Warto też pamiętać, że istnieją inne sposoby walki z bólem.
Odczuwanie bólu jest w dużym stopniu kwestią indywidualną, zwłaszcza w przypadku dolegliwości przewlekłych. Natomiast te pojawiające się nagle można uszeregować w zależności od nasilenia. Dla pacjentów poniższe stany medyczne są tak strasznym przeżyciem, że w skali od 0 do 10 siłę bólu nierzadko określają np. na 15.
1.Klasterowy ból głowy – podobny do migrenowego, ale jeszcze silniejszy i trudniejszy do leczenia. W przypadkach opornych na leki można zastosować przezczaszkową stymulację magnetyczną (rzadko dostępną w Polsce).
2.Kamica nerkowa – silna kolka, która nie ustępuje wskutek zmiany pozycji ciała ani po zażyciu leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty. Podczas silnego ataku
pomaga gorąca kąpiel, środki rozkurczające i silne leki przeciwbólowe (np. ketoprofen), które nierzadko trzeba podawać dożylnie.3.Neuralgia trójdzielna – nagłe uderzenia bólu w obrębie połowy twarzy, porównywane przez pacjentów do ciosu nożem albo porażenia prądem. Pomagają m.in. leki przeciwpadaczkowe, czasami potrzebny jest zabieg blokujący nerwy.
4.Bóle fantomowe uporczywe i trudne do wyleczenia – silne dolegliwości pojawiające się u pacjentów po urazach rdzenia i amputacjach.
5.Głębokie oparzenia – ciągły ból wynikający ze zniszczenia nerwów pod skórą, nasilający się podczas jej naciągnięcia czy nawet lekkiego dotknięcia. Wymaga stosowania silnych leków przeciwbólowych. Pacjenci, którym trzeba zmienić opatrunek, czasami muszą być znieczulani przed tym zabiegiem.
6.Kamica żółciowa – ból podobny do tego w ataku kamicy – ból nerkowej i podobnie leczony.
7.Poród – skurcze są bardzo bolesne, nadchodzące falami ale gdy mijają, pojawia się ulga. Ból można łagodzić zmieniając pozycję, stosując ćwiczenia oddechowe, stymulację elektryczną i leki.
DRZEMKA ALBO FILIŻANKA KAWY
Sen to świetny lek, zwłaszcza jeśli jest długi, głęboki i regenerujący. Pomaga nie tylko tym, którzy już cierpią, ale też zabezpiecza przed bólem. Wiedząc to, można się wyspać np. przed udziałem w maratonie albo usuwaniem zęba u dentysty.
Pierwsze dowody na skuteczność snu w łagodzeniu bólu zdobył dr Timothy Roehrs ze Sleep Disorders Research Centre w Detroit. Tę zależność wielu naukowców podejrzewało, ale nikt przed nim tego nie badał. Uczony wykazał, że od ilości snu przed operacją zależy ilość morfiny, jaka będzie potrzebna do uśmierzenia bólu po zabiegu w ciągu pierwszej doby.
Do następnego eksperymentu namówił kilkanaście zdrowych osób, nie odczuwających żadnych dolegliwości. Połowa uczestników miała przez cztery noce spać po 10 godzin, pozostali zaś spali tyle, ile zwykle, czyli średnio niemal trzy godziny krócej.
Ci, którzy bardziej się wyspali, znosili ból lepiej, ale zupełnym zaskoczeniem było to, jak nocny wypoczynek zmieniał wrażliwość na dolegliwości. Wydłużył brak reakcji na ból o 20 proc., podczas gdy kodeina w dawce 60 mg dawała tylko 14-procentowe wydłużenie. Nie wiadomo dokładnie, na czym polega „znieczulające” działanie snu.
Prawdopodobnie organizm zmęczonej osoby produkuje więcej substancji zwanych cytokinami, które uwrażliwiają organizm na ból. Dr Roehrs twierdzi, że sen jako lek przeciwbólowy działa już po dwóch–trzech nocach, ale najlepiej aplikować go w większej dawce – co najmniej czterech dobrze przespanych nocy.
Na ból pooperacyjny działa też kawa, a konkretnie zawarta w niej kofeina. Jak to możliwe? Senność to skutek nagromadzenia w mózgu substancji zwanej adenozyną, kofeina natomiast blokuje jej działanie. Skoro niedobór snu – czyli wysoki poziom adenozyny – zwiększa wrażliwość na ból, to kofeina może w prosty sposób pomóc. I rzeczywiście, badania na szczurach wykonane przez dr. Giancarlo Vaniniego z Uniwersytetu Michigan potwierdziły to założenie. Bardziej szczegółowe analizy wykazały, że kofeina blokuje działanie adenozyny w rejonie zwanym przednim przedwzgórzem. Reguluje ono sen, ale także łączy się z głównymi obszarami mózgu odpowiedzialnymi za odczuwanie bólu.
Kolejne badania udowodniły, że lepiej jest się wyspać niż łykać tabletki przeciwbólowe. Jeśli to trudne, można sobie pomóc środkami na sen. Natomiast w ciągu dnia, jeśli nie mamy szansy na drzemkę, ulgę może przynieść kawa lub inne środki pobudzające, takie jak przepisywany na receptę lek modafinil. To ważne wnioski, ponieważ ból przewlekły często nie pozwala odpocząć w nocy i powoduje uczucie zmęczenia, pacjenci w takiej sytuacji przyjmują coraz większe dawki leków.
Niestety, nadal brak badań, które precyzyjniej określiłyby, jaka dawka kofeiny jest wskazana przy łagodzeniu bólu u osób niewyspanych.
Na szczęście istnieje substancja, która pomaga rozwiązać problemy ze snem i jednocześnie łagodzi ból – twierdzi dr Monica Levy Andersen z brazylijskiego Uniwersytetu Federalnego w São Paulo. To witamina D3, która – prócz wielu innych zalet – może pomóc przy takich dolegliwościach jak bóle miesiączkowe, bóle krzyża czy bóle reumatyczne. Substancja ta wpływa na odpowiedź immunologiczną organizmu, co także zmienia wrażliwość na ból.
W badaniach klinicznych wielokrotnie udowodniono, że jej zbyt niski poziom w organizmie ma też związek z zaburzeniami snu. Według dr Andersen suplementy z witaminą D3 w połączeniu z dbaniem o odpowiednią dawkę snu mogą znacznie poprawić skuteczność terapii nawet tak trudnej w leczeniu choroby jak fibromialgia, objawiającej się przewlekłym bólem pojawiającym się w wielu miejscach ciała. Wiadomo też, że na dolegliwości bólowe duży wpływ ma to, co jemy i pijemy na co dzień. Wspomniana wcześniej kawa też ma tu znaczenie.
ZMIEŃ DIETĘ, DBAJ O RUCH
Prof. Vincent Martin z Uniwersytetu Cincinnati ustalił, że największym wyzwalaczem migreny jest odstawienie kofeiny. Jeśli ktoś regularnie wypija 3–4 filiżanki kawy dziennie i nagle porzuca ten zwyczaj, to z dużym prawdopodobieństwem nabawi się tego dnia przykrego bólu głowy. Niektórym osobom, zwłaszcza cierpiącym na bóle głowy, pomaga wyeliminowanie z jadłospisu żywności wysokoprzetworzonej oraz zawierającej glutaminian sodu” – mówi dr Kocot-Kępska. Ta substancja wzmacnia smak i zapach gotowych zup, przekąsek, sosów czy przypraw, a szczególnie chętnie jest wykorzystywana w kuchni chińskiej.
Zagrożeniem są również azotyny, w które obfitują przetwory mięsne takie jak wędliny. Przed bólem chronią nas natomiast niektóre tłuszcze. Dietetycy zalecają, abyśmy spożywali mniej kwasów tłuszczowych omega-6, a więcej omega-3.
W tym celu można zastąpić oleje: słonecznikowy, kukurydziany i rzepakowy olejem lnianym. Przeciwbólowa dieta zawiera też dużo siemienia lnianego, łososia, halibuta i dorsza. Należy natomiast unikać orzechów ziemnych i orzechów nerkowca. Znaczenie ma nawet sama wielkość porcji, niezależnie od tego, co wchodzi w jej skład – ból będzie nam bardziej dokuczał po zbyt obfitym posiłku.
Wielu osobom ulgę w cierpieniu przynosi zmniejszenie wagi ciała i aktywność fizyczna. Jest to ważne szczególnie w przypadku bólu o pochodzeniu mięśniowo-szkieletowym i przy chorobie zwyrodnieniowej stawów. Rewelacyjne wyniki programu prowadzonego w Nowym Jorku z udziałem osób w wieku 60–79 lat pokazały, że nie ma granicy wieku, za którą ćwiczenia przestają pomagać. Oczywiście naturalną reakcją na ból jest wycofywanie się z aktywności fizycznej. Jednak o ile nawet u zdrowej osoby przestającej ćwiczyć stawy sztywnieją, a mięśnie słabną, o tyle u chorego na reumatyzm brak ruchu i minimalnego choćby wysiłku pogłębia dolegliwości.
Tymczasem wystarczy, by raz w tygodniu przez dwa miesiące pacjenci wykonywali niezbyt intensywne ćwiczenia, by codzienne czynności takie jak wchodzenie po schodach, klękanie, pochylanie się czy noszenie zakupów przychodziły im z większą łatwością niż wcześniej. Inne badania potwierdziły, że aktywność fizyczna łagodzi także bóle głowy, krzyża i neuropatyczne (wynikające z uszkodzenia nerwów w wyniku zaawansowanej cukrzycy czy po amputacji kończyny).
Okłady: jak i z czego stosować?
Dobrym sposobem na ból – zwłaszcza tzw. mięśniowo-szkieletowy – są okłady. Tu przydają się babcine sposoby, jak przykładanie liści kapusty, woreczków wypełnionych gorącym piaskiem lub ziarnami gorczycy. Można też kupić termofor, żelowy kompres czy plaster rozgrzewający. Na pytanie, czy stosować niską, czy wysoką temperaturę, nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Teoretycznie schładzanie pomaga przy bólu wynikającym z urazu lub stanu zapalnego, natomiast ogrzewanie przy dolegliwościach reumatycznych albo wynikających ze zmian zwyrodnieniowych w stawach. W praktyce jednym pomaga chłodzenie, a innym ogrzewanie bolącego miejsca. Lekarze nie potrafią wytłumaczyć, skąd biorą się te różnice. Każdy z nas sam musi sprawdzić, co w jego przypadku jest najskuteczniejsze.
ZADBAJ O PSYCHIKĘ
Warto też pamiętać, że każdy ból to tak naprawdę reakcja zachodząca w mózgu. A na to, co się w nim dzieje, można wpływać za pomocą mechanizmów psychologicznych. Zdarza się zresztą dość często, że ludzie cierpią na przewlekły ból – zwłaszcza pleców czy krzyża – beż żadnej fizycznej przyczyny.
Pacjenci szukają pomocy u lekarza, ale badania nie wykazują nieprawidłowości w kręgosłupie. Wędrują od specjalisty do specjalisty, próbują różnych leków i terapii, ale nic im nie pomaga.
Tymczasem przyczyną problemu może być np. stres spowodowany utratą bliskiej osoby czy kłopotami w pracy. W takich przypadkach ogromną rolę może odegrać psychoterapia.
„Nie ma profilu osobowościowego wspólnego dla wszystkich pacjentów z bólem przewlekłym. Natomiast bardziej narażone na jego wystąpienie są osoby o naturze pesymistycznej, ze skłonnością do zaburzeń nastroju, zaburzeń lękowych lub po przebytej depresji. Gorzej radzą sobie z bólem te osoby, które na problemy i stres reagują biernością i silnymi emocjami, zamiast szukać ich rozwiązania. Ból zaczyna kontrolować ich życie, wywołuje bezradność, frustrację, unikanie aktywności i kontaktów społecznych. Wtedy mówimy, że ból staje się cierpieniem” – mówi „Focusowi” psychoterapeuta Anna Marków z Zakładu Badania i Leczenia Bólu Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Świetne efekty daje terapia poznawczo-behawioralna. Jej celem jest leczenie bezsenności, depresji, braku nadziei i bierności, zaś ulga w bólu to skutek „uboczny”. Pod kierunkiem specjalisty pacjent analizuje swe głęboko zakorzenione negatywne przekonania i myśli. Uczy się je rozpoznawać i zmieniać na takie, które nawiązują do jego mocnych stron i umiejętności radzenia sobie w życiu. Spotkania z psychoterapeutą raz na 1–2 tygodnie trwają pół roku. Z pomocą psychoterapii pacjent zaczyna dostrzegać, że życie z bólem jest co prawda inne, ale wcale nie musi być mniej satysfakcjonujące i szczęśliwe niż życie wolne od dolegliwości. Terapia poznawczo-behawioralna zmienia też zachowania takie jak unikanie ruchu, grymasy, utykanie, zbyt częste zażywanie leków przeciwbólowych. „Chory dostaje dużo zadań, których celem jest zaangażowanie w proces leczenia i odwrócenie uwagi od bólu. Staje się bardziej aktywny, zaczyna mieć poczucie, że ma wpływ na to, co się z nim dzieje, a więc także na ból. Bardzo skuteczne są techniki autoregulacyjne, relaksacja, rozluźnianie mięśni, głębokie oddychanie.
Dobre wyniki daje biofeedback – metoda, dzięki której pacjent uczy się wpływać na różne reakcje fizjologiczne ciała i za ich pośrednictwem zmienia odczuwanie bólu” – wyjaśnia Anna Marków. Do jej gabinetu najczęściej trafiają osoby cierpiące na napięciowe bóle głowy i migreny, pacjenci z bólami kręgosłupa, neuropatycznymi, bólem fantomowym oraz fibromialgią. Niestety, nadal nie w każdej certyfikowanej poradni leczenia bólu – a jest ich w Polsce tylko 27 – można skorzystać z pomocy wykwalifikowanego psychoterapeuty.
Czy akupunktura pomaga?
Choć akupunktura jest zaliczana do alternatywnych metod leczenia, może być całkiem skutecznym środkiem przeciwbólowym. Warunek – powinna być wykonywana przez doświadczonego akupunkturzystę. Przynosi ulgę przy bólach głowy i szyi, pleców oraz dolegliwościach reumatycznych. Można ją stosować także przy bólu ostrym.
Badania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego pokazały, że zastosowanie akupunktury zmniejsza aktywność tych rejonów mózgu pacjenta, które odgrywają rolę podczas ataku bólu. Z kolei testy przeprowadzone w Australii dowiodły, że procedura ta była szczególnie przydatna u pacjentów – cierpiących z powodu silnego bólu krzyża, migreny lub zwichnięcia kostki – którzy nie mogli otrzymać silnych leków przeciwbólowych z powodu innych problemów medycznych.