Rak to jeden z „wielkiej trójcy” współczesnych zabójców. I choć zajmuje dopiero trzecie miejsce – za chorobami układu krążenia i zakażeniami – to jego ludzie boją się najbardziej i chcieliby zrobić coś, by uniknąć zachorowania. Nadzieję na to daje szybki rozwój technologii badań genetycznych w ostatnich latach. Wiemy, że skłonność do zachorowań na nowotwory w dużym stopniu jest dziedziczna. Możemy dziś zamówić do domu zestaw do pobierania DNA, wysłać próbkę do analizy, a z powrotem dostajemy… No właśnie, co tak naprawdę?
Pytanie to jest o tyle ważne, że wynik badania może wpłynąć na całe nasze życie. Przykładem mogą być mutacje w genach BRCA1 i BRCA2. Ich nosicielki są znacznie bardziej narażone na raka piersi i jajnika. Niektóre z nich – tak jak znana aktorka Angelina Jolie – decydują się na profilaktyczne usunięcie tych narządów. Wolą bolesną i niepozbawioną ryzyka operację niż ciągły strach przed rakiem, który potrafi bardzo szybko dać przerzuty np. do mózgu lub kości.
Diabeł tkwi w szczegółach
Problem polega na tym, że mutacje zwiększające ryzyko raka są zjawiskiem bardzo skomplikowanym. Zostańmy przy genach z rodziny BRCA. Naukowcy znają ponad tysiąc wariantów tego fragmentu DNA. Każdy z nich zmienia ryzyko zachorowania, ale nie każdy tak samo.
Dopiero niedawno jedną trzecią z nich udało się przypisać do jednej z dwóch kategorii: „łagodne/prawdopodobnie łagodne” i „patogenne/prawdopodobnie patogenne”. Wcześniej uczeni nie wiedzieli, czy dana mutacja BRCA przyczynia się do raka, czy też nie, a jeśli tak, to w jakim stopniu. Innymi słowy kobieta, która kilka lat temu zrobiła test i podjęła decyzję o usunięciu piersi, mogłaby się dowiedzieć, że zrobiła to niepotrzebnie, bo jej mutacja okazała się akurat łagodna.
Na dodatek choroba taka jak rak piersi zależy nie tylko od genów BRCA, ale także od wielu innych, np. PALB2,TP53, PTEN, STK11 i CDH1. Tymczasem standardowe testy wykrywają tylko najpopularniejsze mutacje. Owszem, są one odpowiedzialne za mniej więcej 80 proc. zachorowań na uwarunkowanego genetycznie raka piersi, ale nie za wszystkie. „Trzeba też pamiętać, że »popularność« poszczególnych mutacji zależy od populacji. Dlatego testy zamówione w USA mogą całkiem nieźle identyfikować mu- tacje częste u Amerykanów, ale niekoniecznie te, które przeważają w Polsce” – przestrzega dr n.med. Aneta Janiec-Jankowska, szefowa Pracowni Badań Predyspozycji Genetycznych Centrum Onkologii Instytut w Warszawie.
Co roku rak piersi jest rozpoznawany u ponad 17 tys. Polek. Jednak tylko u jednej czwartej można znaleźć jakieś czynniki ryzyka, takie jak mutacje genetyczne odziedziczone po rodzicach. U pozostałych choroba pojawia się „znikąd” – winę za nią ponoszą przypadkowe zmiany DNA, które pojawiły się dopiero w dorosłym organizmie. Dlatego nie ma sensu, by badania genetyczne robiły sobie wszystkie kobiety, lecz przede wszystkim te, u których choroba ta wystąpiła w rodzinie: u matki, siostry lub ciotki. Niestety, nawet gdy nowotwór występuje rodzinnie, najbardziej podejrzane „rakotwórcze” geny z reguły – bo aż w 75 proc. przypadków – okazują się niewinne.
PŁACIĆ, NIE PŁACIĆ?
W internecie można z łatwością znaleźć oferty prywatnych firm zajmujących się analizami DNA pod kątem ryzyka zachorowania na raka. Warto jednak pamiętać, że takie testy wykonują również placówki publiczne. Ich listę można znaleźć pod adresem www.bit.ly/poradniegen. Niestety, Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje badania genetyczne na zasadzie indywidualnych kontraktów z poszczególnymi placówkami. Dlatego zakres badań jest różny w różnych ośrodkach. Może się okazać, że po to, by nieodpłatnie przebadać to, na czym nam akurat zależy, trzeba jechać na drugi koniec Polski.
Pytaj lekarza, nie Google’a
Podobnie wygląda to w przypadku innych badań genetycznych wykrywających predyspozycje do raka. Nic dziwnego, że towarzystwa medyczne takie jak American Society of Clinical Oncology, American College of Medical Genetics and Genomics czy Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka przestrzegają przed pochopnym korzystaniem z takich testów, szczególnie jeśli miałyby od nich zależeć jakieś decyzje zdrowotne.
Zanim w ogóle zdecydujemy się na badanie, powinniśmy porozmawiać ze specjalistą od onkologii lub genetyki medycznej. Także wynik testu powinien ocenić i wyjaśnić nam lekarz. „Badanie genów »przez internet« ma – jeśli w ogóle – wyłącznie wartość informacyjną. Jeśli ktoś zrobi taki test i dostanie informację, że ma wysokie ryzyko zachorowania na jakiegoś raka, to i tak musi to potwierdzić w którymś z akredytowanych laboratoriów na podstawie skierowania od lekarza” – podkreśla dr Janiec-Jankowska.
Korzyści z takiego podejścia są podwójne. Możemy spytać specjalistę, co oznacza uzyskany wynik i co robić, by ustrzec się choroby. Nie trafimy wówczas na niesprawdzone informacje ani „cudowne środki”, od których roi się w internecie. Na dodatek koszty diagnostyki są niższe, bo nie musimy badać całego DNA. Lekarz wypytuje nas m.in. o choroby w rodzinie i na tej podstawie decyduje, które geny warto przebadać, a które nie.
Tymczasem wiele firm oferujących testy przez internet nie bierze pod uwagę wywiadu rodzinnego, bo nie mogą żądać od klientów informacji o stanie zdrowia. „A to są bardzo ważne dane. Także dlatego, że na razie większość naszej wiedzy o genach zwiększających ryzyko konkretnych nowotworów jest jeszcze w powijakach. Bywa, że umiemy określić tylko obszar DNA, w którym są zmiany zwiększające ryzyko, ale nie wiemy, co dokładnie za to odpowiada. Z drugiej strony znamy wiele mutacji, które zwiększają ryzyko, ale w sposób nieistotny – np. o zaledwie 2–5 proc.” – mówi dr Janiec-Jankowska…
CZY WARTO BADAĆ CHORYCH?
Tak, ponieważ każdy rak jest inny. Wskutek odmiennych zmian w DNA dwa pozornie takie same guzy rakowe (np. w okrężnicy) mogą zupełnie inaczej reagować na leczenie. Zbadanie komórek nowotworu pozwala na dobranie odpowiedniej terapii. „Leki onkologiczne są bardzo drogie. Badanie genetyczne jest w stanie bardzo często od razu powiedzieć: ten lek u tego pacjenta nie zadziała. Z drugiej strony, u innego pacjenta może wykazać, że warto zastosować taki lek, o którym nawet nie pomyśleliśmy. To może spowodować przełom w stosowaniu już istniejących metod leczenia” – tłumaczy dr Tomasz Stokłosa z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Do postawienia diagnozy nie trzeba analizować całego genomu. Wystarczy przebadanie eksonu – fragmentu DNA, który zawiera „przepis” na konkretne białko. Koszt takiego badania zaczyna się od kilkuset złotych. W pilnych przypadkach można je wykonać w ciągu kilku dni.
WIEDZIEĆ CZY NIE WIEDZIEĆ?
Zwolennicy genetycznych testów kierowanych „bezpośrednio do klienta” argumentują, że możliwość zbadania swojego genomu daje wiedzę o predyspozycjach do bardzo wielu chorób i pozwala na odpowiednia reakcje – np. częstsze badania diagnostyczne, zmianę diety czy stylu życia – minimalizująca to ryzyko. „Owszem, jeśli ktoś jest wykształcony i ma motywację, by dbać o zdrowie, takie badanie DNA może mu pomóc” – mówi dr Janiec-Jankowska. Trzeba jednak pomyśleć i o tym, że wykryte w ten sposób nieprawidłowości w DNA – a przy badaniu całego genomu bywają ich setki – mogą być wielkim obciążeniem psychicznym. Zwłaszcza jeśli dotyczą ciężkich, nieuleczalnych dziś chorób. Większość dużych firm oferujących takie testy zatrudnia co prawda specjalistów w dziedzinie poradnictwa genetycznego, ale porada online albo telefoniczna często nie potrafi zastąpić kontaktu twarzą w twarz. To dlatego w Europejskiej Konwencji Bioetycznej uwzględniono także „prawo do niewiedzy”, które oznacza, że można zażyczyć sobie, by nie informowano nas o niektórych wynikach badania. Chodzi np. o sytuację, w których sprawdzamy, czy w rodzinie są przekazywane geny usposabiajace np. do raka prostaty, a „przy okazji” wychodzi na jaw, że nie jesteśmy biologicznym dzieckiem swojego ojca.
Badania wykazują, że pacjenci wykonujący testy DNA często mają problemy ze zrozumieniem, co tak naprawdę oznacza wynik. Często przeceniają jego znaczenie – myślą, że choroba jest nieunikniona, choć w rzeczywistości jej ryzyko jest tylko nieznacznie wyższe niż u przeciętnego Kowalskiego. Co więcej, nierzadko możemy z łatwością obniżyć to ryzyko za pomocą zmiany diety czy zwiększenia aktywności fizycznej.
IM WCZEŚNIEJSZA DIAGNOZA,TYM LEPIEJ?
Onkolodzy narzekają – i słusznie – że wielu pacjentów trafia do nich bardzo późno. Wtedy choroba jest już bardzo zaawansowana, a szanse na wyleczenie spadają. Można z tego wyciągnąć wniosek, że im wcześniej wykryjemy raka, tym lepiej. Temu m.in. ma służyć wykonywanie testów DNA – gdy wiemy, że mamy predyspozycje do zachorowania, częściej wykonujemy inne badania, np. USG czy tomografię komputerową. Tu jednak zaczynają się problemy z tzw. naddiagnostyką. Po pierwsze możemy w ten sposób wykryć coś, co wcale nie jest rakiem. Przypadkowo wykryta w badaniu tomografem niewielka zmiana na nerce zwykle jest niegroźną torbielą. Ale przecież to może być także wczesny etap choroby nowotworowej. I mimo że to drugie jest bardzo, bardzo mało prawdopodobne, to wielu z nas zdecyduje się na usunięcie tej zmiany „tak na wszelki wypadek”. A przecież każda operacja to dla naszego organizmu obciążenie i ryzyko powikłań (nawet śmiertelnych), a dla systemu opieki zdrowotnej – koszty.
Po drugie nawet jeśli wykryliśmy raka na bardzo wczesnym etapie rozwoju, nie musi to zwiększać naszych szans na wyleczenie. Wcześniejsza diagnoza nie zawsze zwiększa skuteczność medycznych interwencji. Może się więc okazać, że efekt leczenia będzie taki sam jak wtedy, gdybyśmy poszli do lekarza dopiero po pojawieniu się pierwszych zauważalnych dla nas objawów choroby. Tak było np. w przypadku raka tarczycy w Korei. Od 1999 r. prowadzone są tam szeroko
zakrojone badania przesiewowe w kierunku tego nowotworu. Wzrosła liczba wykrytych przypadków, natomiast nie zmieniły się wskaźniki śmiertelności. Innymi słowy, rak tarczycy zabija nadal mniej więcej tyle samo chorych, co wcześniej, więc wydatki na wczesną diagnostykę nie miały sensu. Podobne trendy zaobserwowano w innych krajach.
Po trzecie wreszcie spora – sięgająca nawet 60 proc. – część wykrytych wcześnie zmian nowotworowych może być niegroźna, bo nigdy nie doprowadza do rozwoju choroby zagrażającej życiu. W takim przypadku zabieg chirurgiczny czy chemioterapia mogą nam niepotrzebnie zaszkodzić. Lekarze więc coraz częściej zalecają pacjentom, by nie rozpoczynali leczenia, lecz monitorowali zmianę (po angielsku takie postępowanie nazywane jest „watchful waiting”). I okazuje się, że to ma sens w 18 proc. przypadków wczesnego raka płuc, 30 proc. przedinwazyjnych raków piersi i aż 90 proc. raków brodawkowatych tarczycy.
DIAGNOZA NIE ZAWSZE POMAGA
Przypuśćmy, że Kowalski przeszukał internet, poczytał zestawienia, wybrał renomowane laboratorium, a ono wykonało porządną robotę i przedstawiło wyniki w zrozumiały sposób. Dowiedział się, że w jego DNA nie działa gen GSTM1, co czyni go bardziej podatnym na nowotwory płuca, jelita, pęcherza, piersi, tarczycy i prostaty (wynik może wspomnieć jeszcze o przynajmniej 20 innych typach raka). Czy jest się czym martwić? Niekoniecznie. Przede wszystkim to bardzo popularny wariant genowy – ma go ponad 50 proc. populacji. A wzrost ryzyka jest tylko nieznaczny. Oczywiście gdyby Kowalski chciał, może zmniejszyć niebezpieczeństwo zachorowania. Jeśli pali, powinien zerwać z nałogiem, a do tego unikać kontaktu z substancjami rakotwórczymi, takimi jak wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (WWA). Tyle że to bardzo trudne zadanie. WWA są wszędzie: w spalinach samochodowych, dymie ze spalania drewna, a także w tym, co jemy po usmażeniu, upieczeniu czy grillowaniu. Jest jednak dobra wiadomość: uszkodzeniom GSTM1 często towarzyszy wzrost aktywności innych genów z tej grupy, co u wielu osób zmniejsza ryzyko raka i w efekcie u Kowalskiego może być ono takie samo jak u przeciętnego Polaka.
Badania prowadzone na dużej liczbie Kowalskich, Smithów i Müllerów pokazują jeszcze jedną rzecz. Otóż u większości osób, które sprawdziły swoje DNA, wiedza rzadko przekłada się na jakieś prozdrowotne decyzje, choćby na skorzystanie z porady lekarskiej. Bywa natomiast, że skutki są szkodliwe dla zdrowia. Jeśli badanie nie wykryje u nas żadnych „rakotwórczych” genów, możemy uznać, że jesteśmy bezpieczni i dać sobie spokój z dbaniem o dietę czy regularnymi ćwiczeniami.
Jest jeszcze jeden powód, dla którego do testów genetycznych należy podchodzić bardzo ostrożnie. W Polsce nadal brak regulacji dotyczących standardów badań DNA, zwłaszcza tych „konsumenckich”, nie medycznych. Do ich przeprowadzania wystarczy zarejestrować działalność gospodarczą. Nie trzeba mieć nawet własnego laboratorium. Nie ma aktów prawnych regulujących kwestie zachowania poufności danych czy ich przechowywania. Polska nie ratyfi-kowała też Europejskiej Konwencji Bioetycznej regulującej choćby po części.
Często słyszymy, że powinniśmy chronić swoje dane: nie wpisywać numeru karty kredytowej na stronie internetowej, która nie budzi naszego zaufania, nie zostawiać dowodu osobistego w wypożyczalniach sprzętu sportowego itd. Tymczasem pobierając próbkę DNA i wysyłając ją pocztą do badania nie wiemy tak naprawdę, kto będzie miał dostęp do wyników, jak długo, w jakim zakresie ani jaki zrobi z nich użytek. Tymczasem nasze dane genetyczne są bardzo wrażliwe. Lepiej więc dobrze się zastanowić, komu i dlaczego chcemy je udostępnić.
CO ZROBIĆ, GDY TEST DNA WYKRYWA ZWIĘKSZONE RYZYKO RAKA?
W każdym przypadku wyniki badania powinien ocenić lekarz – specjalista od genetyki medycznej. Z jego pomocą będziemy mogli zrozumieć, jak duże jest ryzyko i co należy zrobić, by je zmniejszyć lub wcześnie wykryć rozwijającą się chorobę. Oto kilka przykładów takich działań.
RAK PIERSI I JAJNIKA – MUTACJE W GENACH BRCA1 I BRCA2
Nie należy stosować antykoncepcji hormonalnej przed 25. rokiem życia, bo wtedy zwiększa ona ryzyko raka piersi. Jest ona natomiast zalecana po 30. roku życia, bo wtedy zmniejsza ryzyko raka jajnika. Po urodzeniu dziecka warto karmić je piersią. W okresie menopauzy nie należy stosować hormonalnej terapii zastępczej. Co najmniej raz na rok należy wykonać badanie USG i rezonans magnetyczny. Lekarze zalecają profilaktyczne usunięcie jajników w wieku 35–40 lat.
RAK JELITA GRUBEGO I INNYCH NARZĄDÓW – MUTACJE W GENACH MSH2 I MLH1
Trzeba regularnie wykonywać kolonoskopię – raz na rok od 25. roku życia (jeśli rak jelita wystąpił w rodzinie, trzeba rozpocząć badania wcześniej, nawet w dzieciństwie). Jeśli w trakcie badania wykryto polipy, powinny zostać usunięte i zbadane. Wskazana jest dieta uboga w tłuszcz i czerwone mięso, a bogata w błonnik. Z leków obiecujące działanie wykazują m.in. pochodne kwasu acetylosalicylowego, wapń i witamina C. Jeśli zmiany w jelitach nawracają, lekarz może zasugerować prewencyjne usunięcie całego jelita grubego.
CZERNIAK – MUTACJE W GENIE CDKN2A ORAZ ZMIANY W REGIONACH 16Q24, 11Q14 Q21, 9P21
Należy wykonywać dokładne badanie dermatologiczne co sześć miesięcy (zalecane jest ono także u bliskich krewnych). Jeśli pojawią się zmiany skórne budzące podejrzenia dermatologa, powinny zostać usunięte i przebadane przez patomorfologa. Zaleca się poszerzone badania w kierunku raka trzustki, a u kobiet po 35. roku życia – także raka piersi.
RAK PROSTATY – MUTACJE W GENACH BRCA1, CHEK2 I NBS1
Raz do roku należy zbadać prostatę u lekarza i regularnie wykonywać badanie poziomu PSA (antygenu sterczowego) we krwi. Przy podejrzeniu zmian nowotworowych wskazana jest biopsja. Badania trzeba kontynuować do 70. roku życia.
DLA GłODNYCH WIEDZY
Strona poświęcona genetyce nowotworów, m.in. z listą poradni w całej Polsce – www.genetyka.com
Serwis z informacjami dotyczącymi testów DNA – www.bit.ly/cancergov
Ciekawa książka specjalistów od zapobiegania nowotworom – „Pokonać raka”, Mustafa Djamgoz, Jane Plant (Burda Książki 2015)
.