Adherence. Pacjent współodpowiedzialny za proces leczenia

Adherence to pełne zaangażowanie pacjenta w proces leczenia. Niestety, badania pokazują, że połowa chorych na całym świecie nie stosuje się do zaleceń lekarskich. Kluczem jest współpraca w leczeniu i współodpowiedzialność. O tym mówiono w czasie panelu „Adherence jako priorytet dla opieki zdrowotnej w terapii przewlekłych chorób cywilizacyjnych i kluczowy element profilaktyki”, który odbył się w czasie tegorocznego Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach.
Fot. Freepik

Fot. Freepik

Adherence zakłada współpracę z lekarzem w wyborze odpowiedniej terapii, systematyczne przyjmowanie leków, przestrzeganie zaleceń dotyczących diety i aktywności fizycznej, a także regularne monitorowanie kluczowych parametrów zdrowotnych, takich jak: ciśnienie krwi czy poziom cholesterolu. Jest też elementem dyskusji o profilaktyce, a ta jest jednym z priorytetów zdrowotnych polskiej prezydencji w Radzie Unii Europejskiej. Przestrzeganie zaleceń lekarskich jest czynną profilaktyką i elementem bezpieczeństwa zdrowotnego.

Adherence to także kluczowy czynnik w terapii chorób przewlekłych, w tym schorzeń układu krążenia, które są odpowiedzialne za ponad 35 proc. wszystkich zgonów w Polsce.

Długoterminowe terapie farmakologiczne, choć skuteczne, wymagają od pacjentów wytrwałości i dyscypliny w ich stosowaniu, co często stanowi wyzwanie, szczególnie w przypadku braku objawów chorobowych. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich w przypadku tych schorzeń może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych. Natomiast konsekwencje finansowe mogą sięgać aż 125 mld euro w skali Europy, a w Polsce szacuje się, że może to być 6 mld zł rocznie.


Niestosowanie leków przekłada się na wzrost sprzedaży suplementów. Większość z nich jednak nie działa. Ważne więc jest przekazanie pacjentowi, że jest współodpowiedzialny za swoje zdrowie. A może wręcz trzeba obniżyć składkę zdrowotną dla pacjentów współpracujących z lekarzem? Na Indywidualnym Koncie Pacjenta (IKP) widać, ile kosztowało leczenie. Czy to może być skuteczny motywator, żeby chory zaczął współpracować z lekarzem? – zastanawiali się paneliści.

Jakie zatem zmiany systemowe mogłyby doprowadzić do zwiększenia poziomu adherence polskich pacjentów? Bo nie chodzi przecież o szukanie winnego, ale znalezienie dobrego rozwiązania.

Adherence. Przygnębiające statystyki

Adam Grabowicz, dyrektor działu konsultingu i badań rynku, IQVIA Poland, podał dane na temat braku realizacji recept przez chorych, którzy są zdiagnozowani, a nie podejmują leczenia. Dzieje się tak nawet wśród pacjentów ze zdiagnozowaną cukrzycą – 36 proc. z nich nie podejmuje leczenia farmakologicznego. W hipercholesterolemii aż 70 proc. pacjentów nie podejmuje leczenia, by obniżyć poziom cholesterolu.

– Jeśli chodzi o stosowanie przez pacjentów zalecanej dawki leku, w chorobach nerek flozyny przyjmuje regularnie w zalecanej dawce tylko 60 proc. z nich. Podobnie jest z leczeniem nadciśnienia tętniczego. W psychiatrii tylko 40 proc. pacjentów stosuje zalecaną dawkę leków. Jeśli chodzi o wytrwałość pacjentów, to po pół roku tylko 70 proc. utrzymuje się w leczeniu – informuje Adam Grabowicz.

Bez adherence nie osiągniemy efektów zdrowotnych

Prof. Janusz Heitzman, kierownik Kliniki Psychiatrii Sądowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, pełnomocnik ministra zdrowia ds. psychiatrii sądowej, uważa, że większość z nas nie chce słyszeć, że przeciążenia psychiczne mogą prowadzić do depresji. Niestety, mimo postępu, wciąż tak to wygląda.

– Chorym potrzebującym wsparcia psychiatrycznego często brak jest wglądu w chorobę, pacjent nie dostrzega, że musi być hospitalizowany. Potem dochodzi do prób samobójczych i nawrotów choroby. 20 procent pacjentów dostaje od psychiatry recepty i ich nie realizuje. Co gorsza, niektórzy sami ustalają sobie dawki leków. Z czasem więc pojawia się depresja lekooporna. Pacjent psychiatryczny jest pacjentem trudnym – mówi prof. Heitzman.

Marzanna Bieńkowska, zastępca dyrektora, Departamentu Współpracy w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta, podkreśla, że jeśli chodzi o nadciśnienie czy cukrzycę, diagnostyka nie jest droga.

Niestety, pacjenci już zdiagnozowani wspierają się suplementami diety. W konsekwencji dochodzi do udarów, zawałów. Samobójstwa zaś bywają konsekwencją nieprzyjmowania leków psychiatrycznych.

– Bez adherence nie osiągniemy efektów zdrowotnych. Należy zacząć od edukacji, bo pacjenci bardzo często nie są informowani, jakie mogą być następstwa nieprzyjmowania leków. Brak jest komunikacji między lekarzem a pacjentem. To personel medyczny powinien informować pacjenta o konsekwencjach niebrania leków. Ale też powinny być akcje promocyjne. Jeśli wykupuje się leki i bierze, jak należy, nie obciąża się później finansowo sytemu ochrony zdrowia z powodu, np. hospitalizacji – uważa Marzanna Bieńkowska.

Adherence w cukrzycy

Prof. Janusz Gumprecht, ordynator Oddziału Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, potwierdza, że wielu pacjentów z cukrzycą, nie leczy jej. Co gorsza, 1/3 pacjentów z wysokim poziomem cukru, nie wie o tym, bo się nie bada. Cukrzyca jest rozpoznawana późno.

– Pacjent bardzo często wypiera problem, myśli: mnie to nie dotyczy. Kiedy rozpoznajemy cukrzycę typu 2, ma już ostre powikłania. Przeszedł zawał, udar. Do czasu powikłań cukrzyca nie daje dolegliwości subiektywnych. Dlatego tak ważna jest dobra komunikacja lekarza z pacjentem. Powikłaniem cukrzycy jest choroba nerek. A jeśli pacjent ma wyskoki cukier i chore nerki od razu nas pyta: czy będę dializowany. Tymczasem 90 proc. z nich umrze na serce jeszcze przed etapem dializ – mówi prof. Gumprecht.

Jego zdaniem leki inkretynowe, czyli preparaty stosowane w terapii cukrzycy typu 2, sięgają do przyczyn choroby. Wykorzystują je także kardiolodzy. Te leki mają kryteria refundacyjne. Wielochorobowość oznacza przyjmowanie wielu leków. Jeśli pacjent ma zapłacić za jakiś lek 100 proc., jest to dla niego trudne.

Ekspert przypomina także, że systemy ciągłego monitorowania glikemii bardzo pomagają pacjentom chorującym na cukrzycę. Niemniej niezwykle ważne jest wsparcie psychologiczne. Psycholog pomaga zrozumieć istotę choroby. Leczenie w cukrzycy należy stosować od rozpoznania do końca życia.

Czytaj także: Prof. Myśliwiec: W leczeniu cukrzycy typu 1 ważne są terapie biologiczne i nowoczesne, osobiste pompy insulinowe

Cała Europa ma problem z adherence

Prof. Krzysztof Narkiewicz, hipertensjolog, kierownik Katedry i Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, podkreśla, że cała Europa ma problem z adherence. Co nie oznacza, że nie znajdziemy przykładów dobrych praktyk. W Portugalii 70 proc. pacjentów przestrzega zaleceń lekarskich. Na przeciwnym krańcu znajdują się Węgrzy, a Polacy są drudzy od końca.

– Tymczasem w Portugalii 25 lat temu było bardzo dużo udarów, zawałów itp. Stworzono więc bardzo szeroką koalicję środowisk medycznych. Ministerstwo zdrowia, politycy, społeczeństwo – wszyscy coś zrobili dla poprawy adherence i mają sukces. W Polsce wciąż, niestety, używamy negatywnych emocji, straszymy: nie będziesz brał leku, umrzesz. Nie tędy droga. To już lepiej pokazać siebie za 20-30 lat – uważa prof. Narkiewicz.

Czytaj także: Zaskakujące odkrycie. Lek na nadciśnienie łagodzi objawy ADHD

Jego zdaniem szczególnie młodym osobom chorującym na serce nie podoba się, że biorą te same leki, co dziadek. To nie jest dobra komunikacja problemu. Chory musi wspólnie z lekarzem podjąć decyzję o leczeniu, musi być zaangażowany w ten proces.

– Wierzę w motywację. Lekarz musi być empatyczny wobec pacjenta. Motywujący jest efekt leczenia. Niestety, w Polsce wciąż rozliczamy procedurę, a nie efekt. 80 proc. kosztów w systemie ochrony zdrowia generują niezrealizowane terapie. Edukacją powinien zajmować się nie tylko lekarz, bo jest ich za mało. Wykorzystajmy potencjał farmaceutów, diagnostów laboratoryjnych, absolwentów kierunku zdrowie publiczne. To się będzie opłacało – zapewnia prof. Narkiewicz.

Dr Beata Małecka-Libera, senator RP, przewodnicząca Senackiej Komisji Zdrowia, zastanawia się, czy którekolwiek z rozwiązań europejskich będzie miało szansę zaistnieć w Polsce. Może wystarczy wykorzystać potencjał IKP?

– Adherence to problem profilaktyki trzeciorzędowej. Najpierw musimy edukować nie tylko pacjenta, ale i personel medyczny. Edukacja miała odbywać się u lekarza rodzinnego. To on miał znać uwarunkowania rodzinne i społeczne pacjenta. Warto do tego pomysłu wrócić. Warto się zastanowić, dlaczego społeczeństwo nie przyjmuje argumentów naukowych, tylko opiera się na mądrości dr Google – mówi Beata Małecka-Libera.

Adherence. Zgubiliśmy rolę lekarza rodzinnego

Konrad Korbiński, dyrektor Departamentu Opieki Koordynowanej w Ministerstwie Zdrowia, zwraca uwagę, że tam, gdzie są sukcesy adherence, a więc w Portugalii i krajach skandynawskich, jest edukacja i leczenie pacjenta.

– A my zgubiliśmy rolę lekarza rodzinnego, teraz ją przywracamy poprzez opiekę koordynowaną. To w niej musi być adherence. Jeśli pacjent nie stosuje się do zaleceń lekarskich, staje się obciążony chorobowo i obciąża system. Często jest tak, że ma przepisane leki i znika. To lekarz POZ powinien sprawdzić, co się dzieje z pacjentem, czy zmienił styl życia, czy przyjmuje leki. Nie wystarczy, że siedzi w gabinecie i czeka. Powinien zaprosić pacjenta na badanie kontrolne – mówi Konrad Kotarbiński. – Psychiatrów w Portugalii wcale nie jest więcej niż w Polsce. Ale tam lekarz rodzinny współpracuje z rodziną – dodaje.

Zdaniem panelistów dla pacjentów ważna jest też przyjazna postać leku. Np. żeby lek psychiatryczny nie wywoływał ospałości, czy braku ochoty na seks. Wciąż więc szuka się rozwiązań, w leczeniu schizofrenii podaje się lek raz na pół roku.

Przyszłość ma tworzenie aplikacji prozdrowotnych. Należy uczyć młodych korzystania z nich, skoro i tak mają po kilkadziesiąt aplikacji w telefonie.

Paneliści są zgodni, że programem, który się udał, jest KOS – zawał. Pacjent znajduje się pod kontrolą lekarza rok. To się przekłada na dobre zdrowie. Ważne są elektroniczne rozwiązania takie jak kalkulator zdrowia, dzięki któremu pokazuje się pacjentom ryzyko chorób układu krążenia. Niemniej główną rolę w sukcesie leczenia powinien odegrać lekarz POZ.

Adherence – podsumowanie dyskusji

Zdaniem panelistów potrzebne jest całościowe myślenie o systemie. Np. w wojsku mamy tylko 13 psychiatrów. Tymczasem 30 proc. żołnierzy ma zaburzenia lękowe. M.in. z powodu traktowania systemu jako poszatkowanych kawałków po raz pierwszy 27 marca tego roku obchodzimy Światowy Dzień Adherence, a rok 2025 będzie rokiem edukacji zdrowotnej i profilaktyki.

Do sukcesu adherence potrzebne jest połączenie nowoczesnych technologii z edukacją. Dzięki nim wiemy, jaką mamy aktywność, jaką glikemię, a lekarz ma dla nas więcej czasu. Istotne jest też odbudowanie zaufania do systemu ochrony zdrowia. Bo jak pacjent ma wierzyć lekarzowi, skoro system jest permanentnie krytykowany?

Podsumowując dyskusję paneliści, stwierdzili, że:

  • Najważniejsze jest odbudowanie zaufania do lekarza pierwszego kontaktu;
  • Edukacja od małego dziecka, bo ona zaszczepia właściwe nawyki. Społeczeństwo starzeje się, więc im szybciej wyedukujemy młodych, tym będzie mniej otyłości, bezsenności, nadciśnienia i cukrzycy;
  • Wykorzystanie danych medycznych w służbie pacjentowi. IKP ma potencjał, to doskonałe narzędzie wspierające. Skoro jest e-recepta i funkcjonuje system powiadomień, można przypomnieć pacjentowi: zrealizuj receptę, bo kończy się jej ważność;
  • Specjaliści, szczególnie kardiolodzy i onkolodzy, muszą przestać toczyć ze sobą wojny, muszą się otworzyć na współpracę;
  • Należy się wsłuchać w głos samych chorych, a nie tylko toczyć dyskusje w gronie specjalistów;
  • Współpracujący z lekarzem pacjent powinien być nagradzany;
  • Konieczny jest dalszy rozwój opieki koordynowanej;
  • Należy płacić za efekt leczenia, a nie za procedurę, bo satysfakcja pacjenta i lekarza zależy od efektu leczniczego;
  • Każdy Polak powinien obowiązkowo stawiać się na badania profilaktyczne.